多连环内镜下结扎术对食管静脉曲张治疗的疗效分析

兰鹏

食管静脉曲张(esophageal varices，EV)是各种原因肝硬化所致门脉高压的严重并发症，一旦破裂往往造成致命的大出血。传统手术治疗对患者创伤较大，且不能治疗根本并受患者肝功能情况限制。内镜下结扎术(EVL)以其操作简便、安全、疗效好等特点正逐渐受到重视并不断发展。我科自2001年至2006年共行多连环EVL183例，现将疗效及体会分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经胃镜诊断EV 183例，其中急性出血162例，根据治疗时机的选择不同分为紧急止血(首次内镜结扎距出血发作时间在8～72 h内)61例，延迟止血(经降门脉压药物或三腔两囊管等非手术治疗使出血得以暂时停止，病情稳定后再行EVL)101例。包括手术后再出血46例。首次出血预防性EVL 21例。

1.2 器械与方法 均采用Olympus-100或70电子胃镜系列及Wilson-Cook六连环套扎器。患者建立一至两条有效静脉通路，积极输液或输血。内镜检查，观察曲张静脉情况并选择结扎点，如情况允许，进入胃内观察胃黏膜情况。然后退镜安装六连环套扎器。术后视病情禁食24 h以上，并应用降门脉压及制酸药物。

1.3 疗效判定 活动性出血控制内镜结扎术后，吸尽食管腔内的血液，见无持续出血，术后72 h内无新的上消化道出血。EV根治食道末端5 cm内无曲张静脉残留。控制出血失败两次EVL未能控制活动性出血;或虽经二次EVL控制出血，但因持续出血需增加输血四个单位以上。复发出血两次EVL后再发生出血，需进行未经事先安排的治疗。

1.4 术后复查及随访 每隔两周重复实施EVL，直至食管下段曲张静脉完全闭塞。追踪期内，第一次复查在根治后三个月，第二次为6～8个月，以后一年一次。随访期内若发现曲张静脉复发再予以结扎。

2 结果

2.1 紧急止血 平均止血率97.5%，食管静脉曲张渗血控制率100%，喷射性出血控制率95%。平均结扎8点。

2.2 延迟止血 出血控制率98%。平均结扎6点。

2.3 EV根治情况 EV根治132例，根治率72%，30例失访，21例因肝功能衰竭死亡。平均需经4次EVL达到EV根治。根治后规范随访观察可维持根治状态。

3 并发症

术后低热17例，胸骨后疼痛32例，咽部不适49例，未予特殊处理，一周后均自行缓解。

4 讨论

随着内镜技术及设备的不断发展，EVL在临床应用越来越广泛。根据我们的治疗经验，认为EVL在急性出血的止血方面疗效确切，可根据情况选择不同的治疗时机。对于喷射性出血，可以直接予以结扎或在其上下左右结扎使出血停止。多环套扎在急性出血的治疗中优势较明显，一次进镜可连续结扎，减少了结扎间歇时间，更适合急、危重患者的抢救［1］。如患者经各种非手术治疗后病情相对稳定，可选择在相对稳定的无出血时间内行EVL，此时视野更为清晰，操作更为从容，使EVL能顺利进行［2］。

值得注意的是我们治疗的162例出血患者，包括外科断流或分流手术后再出血患者46例，均取得了较好的效果。我们推荐断流或分流术失败或复发出血者应首选EVL，如EVL失败或反复再次出血可考虑再手术疗效。

关于EVL根治及复发，我们总结平均经4次EVL后可达到根治。关于EVL对首次出血的预防，目前存在较大争议，可选择出高危患者进行EVL，积极的预防出血治疗。但病例数较少且尚缺乏长期随访观察，对其是否能降低首次出血发生率及死亡率尚无确切结论。

5 结论

EVL操作简便、安全，对急性出血控制效果较好，可根据情况选择不同时机治疗，可作为外科断流或分流术后再出血患者的首选治疗，根治后规范随访观察可维持根治状态。

［1］张斌，杨蕾，李长锋，等.食管静脉曲张内镜下结扎术临床疗效分析.肝胆外科杂志，2005，13(4):283-285.

［2］张斌，郑泽霖，郑玉贵，等.内镜结扎术治疗食管静脉曲张.腹部外科，2003，16(2):92-93.