纠正血脂异常预防冠心病

刘金鑫

血脂异常是冠心病重要和独立的危险因素，通过药物或非药物方法纠正血脂异常，可以预防和逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展，使冠心病的发病率及死亡率明显降低。因此，正确认识和治疗血脂异常对预防和治疗冠心病有重要意义。

1 高脂血症与冠心病

血脂水平的升高与动脉粥样硬化、冠心病血脂水平的升高密切相关，血脂水平愈高，则冠心病的发病率、病死率也愈高。为了防治缺血性心脑血管病，调脂治疗的首要目标是降低LDL-C。LDL-C是导致冠状动脉事件的主要原因，LDL-C水平与冠心病的发病率和严重程度呈正相关。其次，即使在相同LDL-C水平，2型糖尿病患者LDL颗粒数较非糖尿患者群为多，这是因为2型DM患者的LDL颗粒较小，糖基化、氧化LDL的增多(这些LDL都具有较强的致动脉粥样硬化性)。

2 血脂异常的治疗

2.1 他汀类 临床上应用最广泛的一类调脂药。他汀类调脂药主要包括:辛伐他汀5～40 mg/d;普伐他汀10～40 mg/d;氟伐他汀20～40 mg/d;阿伐他汀10～80 mg/d;洛伐他汀10～80 mg/d等。各种不同他汀制剂的降脂效果和防治冠心病的作用可能有所不同，但在某种剂量范围内，这5种他汀类药的降低总胆固醇、LDL-C和甘油三酯以及升高HDL-C的疗效具可比性。适合于高胆固醇血症或以胆固醇升高为主的混合型高脂血症以及冠心病和其他动脉粥样硬化病的一级和二级预防［1］。因为胆固醇主要在夜间合成(晨12点和6点合成)，因此晚上服用比早晨服用更有效。他汀类药物除调脂外，还具有改善内皮功能、抗炎、稳定斑块等多方面的抗动脉粥样硬化的作用。他汀类药物最常见的不良反应为胃肠道反应，如腹泻、腹痛、腹胀和便秘等;转氨酶升高也是该类药物的常见不良反应。

2.2 贝特类 贝特类药物与短链脂肪酸相似，且在肝脏和肌肉中增加脂肪酸的氧化。本类药物具有增强组织脂蛋白脂酶活性的作用，可将甘油三酯分解为极低密度脂蛋白。对高甘油三酯的治疗贝特类药物是非常有效的。然而，对于甘油三酯水平很高及低LDL水平的患者，用贝特类治疗时LDL的水平可能会升高。对于甘油三酯水平中度升高且LDL水平高的患者，用贝特类治疗LDL水平会降低。常用药物有非诺贝特(力平之)0.2 g，1次/d;吉非贝齐(诺衡)0.3 g，3次/d。长期服用本类药物应监测肝肾功能，若明显异常应及时停药。严重肝肾损害患者禁用。

2.3 胆酸螯合剂 主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，使胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速血液中LDL清除，使血清LDL-C水平降低。常用药物有考来烯胺(消胆胺)4～5 g，3次/d;考来替泊(降胆宁)5～10 g，3次/d。此类药物含有异味，常引起恶心、厌食、便秘等消化道反应;还影响脂溶性维生素吸收，应注意补充脂溶性维生素。

2.4 烟酸及其衍生物 这些药物能抑制脂肪组织中的脂解作用。主要作用为抑制脂肪组织的脂解作用，并减少肝脏中极低密度脂蛋白的合成和分泌。常用制剂有烟酸1～2 g，3次/d;烟酸肌醇0.2～0.6 g，3次/d;阿西莫司(氧甲吡嗪、乐脂平)0.25 g，2～3次/d。适应于高胆固醇血症和/或高甘油三酯血症。常见不良反应为面红、皮肤瘙痒及胃部不适，此外，还可诱发消化性溃疡，并对肝功能有损害。

3 讨论

高脂血症的临床表现主要包括脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起动脉粥样硬化，产生冠心病和周围血管病两个方面病变。由于高脂血症时黄色瘤的发生率并不十分高，动脉粥样硬化的发生和发展则需要相当长的时间，所以多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征表现。降低血中总胆固醇水平，能预防和逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展［2］。通过冠状动脉造影证实，随血脂水平的改善，冠状动脉粥样硬化病变进展速度延缓或停止进展，新病变发生率明显减少，甚至可见已形成的动脉粥样硬化病变消退。对调整血脂水于，使冠状动脉病变获得改善及冠心病事件明显减少的机制，可能与内皮细胞功能的改善及使一些易受损的富含脂质的动脉粥样硬化斑块趋于稳定有关。调整血脂水平，能使冠心病的发病率及死亡率明显降低:通过非药物或药物等多种措施，改善了血脂代谢，调整了血脂水平，冠心病的发病率和死亡率将明显降低。

［1］仝其广，胡大一.他汀类药物的安全性问题.中国实用内科杂志，2007，27:655-657.

［2］张红.血脂异常的临床研究和防治进展.中国校医，2003，17(1):92.