有限内固定加支架外固定治疗32例开放性pilon骨折体会

张玉宏 张翠红 郝禄军 申浩 范建友 艾杰 田晓东

Pilon骨折一直是骨科医生比较难于处理的一类骨折。历史上法国医生Destor于1911年首次提出pilon骨折的概念。他认为这是由于距骨撞击胫骨远端关节面形成的一种损伤［1］。占下肢骨折1%，占胫骨骨折的 3% ～10%［2-3］，其中10% ～30%为开放性骨折［4］。

Pilon骨折多为高能量损伤造成的粉碎性骨折。根据Ruedi和Allgower提出的Pilon骨折分型:Ⅰ型为劈裂骨折，折块间移位轻微，Ⅱ型为关节内骨折，中度移位，但未粉碎，Ⅲ型为在Ⅱ型的基础上有胫骨远端的粉碎和关节面的压缩［5］。Pilon骨折临床治疗难度大，术后并发症多，病残率高。软组织损伤程度，骨折粉碎移位情况，骨缺损等诸多因素直接影响临床预后。临床处理比较棘手，治疗不当将带来灾难性后果［4］。

1 资料与方法

1.1一般资料 我科自2006年10月至2011年10月共收开放性 Pilon骨折32例，其中男23例，女9例，年龄16～63岁，平均33岁。左侧13例，右侧19例，20例伴有腓骨远端骨折，均为开放性。依Ruedi和Allgower分型Ⅰ型9例，Ⅱ型13例，Ⅲ型10例。手术时间为伤后6～9 h。清创牵引延期手术的4例。均行有限内固定加支架外固定。

1.2治疗方法 根据骨折类型，软组织损伤程度及受伤时间的不同采用以下两种不同的治疗方法:

1.2.1创面清创 胫骨有限内固定结合支架外固定术。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，平卧位。首先行严格的清创，用2%碘伏浸泡受创组织5 min，可明显降低感染率。合并腓骨骨折的先切开放位内固定，恢复腓骨长度，1/3管形或腓骨远端解剖板固定。然后再进行胫骨远端骨折及关节面复位，特别注意前外侧的Chaput结节，后侧的Volkmann骨块的复位，并用克氏针、空心钉或拉力螺钉固定主要骨块。在c形臂透视下，以距下关节为中心，从距骨颈和跟骨后内侧面向外侧分别穿入1枚固定针，固定针必须穿透两侧骨皮质，同时必须避免损伤胫后血管神经束。在胫骨干上再固定2枚固定针。装上外固定架，通过延长装置延长支架，加大踝关节间隙。胫骨侧采用踝前内侧切口暴露骨折断端(开放性骨折用原开放切口，必要时适当延长)，恢复踝穴形态和关节面的平坦，关节面塌陷，骨缺损严重的取髂骨植骨或植入骨移植替代物填充(骨诱导活性材料)。用外固定支架维持骨折对位及其稳定性，无张力闭合切口。如内侧切口张力高，则采用Ⅰ期闭合内侧切口，延迟闭合外侧切口或断层皮片移植。本组病例8例因胫骨远端骨缺损严重行髂骨植骨，3例为骨替代物填充，2例延迟闭合外侧切口，2例行外侧切口断层皮片移植。

1.2.2创面清创跟骨牵引延期手术 用于超高能量损伤所致的复杂骨折，同时软组织损伤程度严重，受伤时间超过8 h，本组4例延期的均为Ⅲ型Pilon骨折。Ⅰ期行创面清创因胫骨远端骨缺损严重行跟骨牵引术，待软组织情况好转后;Ⅱ期行切开复位，有限内固定结合支架外固定，其中1例因胫骨远端骨缺损严重行自体髂骨移植，两次手术间隔分别为15 d和19 d。

1.3术后处理 术后抬高患肢，以抗炎、消肿、改善患肢血运为主要目的。伤口开放时间6 h之内，创面污染轻的患者选用头孢二代抗生素;开放时间超过6 h。创面污染重的患者选用头孢二代及氨基糖甙类抗生素联合用药。用药时间视创面情况而定，一般为5～7 d。若创面有持续性分泌物，则行创面分泌物细菌培养及药敏试验。根据结果针对性使用抗生素。根据骨折粉碎和固定的牢靠程度，术后3～6周用外固定微动扳手，进行主动踝关节活动，1次/d，每次30分。活动训练完毕，再次锁紧螺栓，结束时注意将踝关节固定在背伸90°位，骨折初步连接后带支架逐渐负重，骨折愈合后拆除外支架。

2 结果

本组32例患者术后全部获得随访，形式为门诊复查，随访时间6～38个月，平均16.8个月。骨折复位影像学评估结果(Burwell-charnley标准)解剖复位10例，复位一般20例，复位差2例。复位差者为延期手术病例，两次手术间隔时间长(分别17 d和19 d)，关节面粉碎，解剖关节辨别困难所致。骨折全部愈合，愈合时间3～12个月，平均4.6个月，其中延迟愈合3例，均为行骨移植术，同时行钢板内固定。有2例发生伤口感染，后经换药愈合。2例发生钉道感染，坚持换药，待骨折愈合后，取除外固定支架后愈合。早期出现长时间行走后踝关节疼痛，X线片示踝关节间隙狭窄，关节软骨退变等创伤性关节炎表现10例，发生率31.25%。

根据Mazur等的踝关节症状与功能评分标准进行评定［6］，优24 例，良5 例，可2 例，差1 例，优良率 84.5%。

3 讨论

3.1手术时机及手术方式的选择与优势。

3.1.1Pilon骨折的治疗选择很大程度取决于软组织的情况［3］。对于高能量损伤的开放性骨折来说，伤口开放时间8 h，创面污染轻者，彻底清创的基础上，首先处理腓骨，恢复肢体长度，胫骨侧的复位以恢复关节面的平整和力线为主，不勉强追求解剖复位。本组使用外固定架偏下两钉均固定在跟骨上，尽量缩短手术及止血带使用时间可以有效避免术后并发症的出现。本组32例，28例均急诊手术，另外4例创面污染重且超过8 h，彻底清创后跟牵创面换药Ⅱ期手术。

3.1.2使用外固定架优点是利用韧带整复作用复位骨折，剥离范围少，局部软组织血供干扰小，有利于骨折和软组织愈合。简单内固定，减轻局部软组织压力，避免出现皮肤坏死且可以通过调整支架纠正术后骨折复位的丢失。手术操作容易，缩短手术时间，降低感染风险，骨折既得到了相对稳定的固定，软组织血供又得到了保护。本组所有患者，仅取小切口固定主要骨折块，在切开复位之前首先使用外固定架进行了撑开，加大踝关节间隙的恢复关节面的平整结合植骨，明显提高复位后骨折端的稳定性。超关节外固定支架，其关节轴在踝关节的运动过程中可与踝关节的运动轴保持一致，术后通过放松支架的关节来进行踝关节早期运动功能锻炼，改善关节软骨的营养，促进其功能恢复，预防踝关节和距下关节僵硬［6］。也有利于关节囊与韧带的功能重建，防止晚期关节不稳定发生。本组2例伤口感染，其中1例为深部感染，均为高能量换药，且污染特别严重。

3.2并发症的防治 严重Pilon骨折的并发症发生率较高。

3.2.1皮肤软组织坏死感染:创面的处理是整个治疗过程中最重要的环节，直接影响愈后，处理得当可降低感染发生率。创面感染的发生与伤口开放时间相关，伤口开放时间超过6h感染率呈明显上升趋势。本组病例中仅伤口感染2例，钉道感染2例，与我们在处理创面时注意行已下环节有关。①按照无菌操作原则，创面严格清创，尽早闭合伤口，及时应用足量广谱抗生素;②术中尽可能不使用止血带，避免术后反应性组织水肿、缺氧，增加感染风险;③避免使用电灼止血保存创面皮缘残存的血运;④在没有重要神经血管部位，一次性切开皮肤直至骨膜，不剥离皮肤与筋膜层，最大限度地保护皮肤血运;(5)不可强行缝合张力过高的内侧创面，行外侧减张切口后再将内侧创面Ⅰ期闭合，外侧切口可作延期闭合或断层皮片移植，外侧切口应在腓骨后外侧，与内侧创面相距7cm以上，以免发生皮肤缺血性坏死;(6)术后创面放置引流，避免因积血导致伤口高张力，发生皮肤软组织坏死感染。

3.2.2骨折延迟愈合、畸形愈合:由于胫骨下段血运差，骨折延迟愈合或不愈合常见。本组病例中骨折延迟愈合3例，与腓骨骨折钢板固定后经骨骨折端骨缺损、短缩、植骨不充分有关。畸形愈合多为胫骨远端内翻畸形，主要原因为胫骨远端内侧骨缺损，患肢又过早负重。本组病例未发生内翻畸形，与骨缺损处植骨充分，患肢未过早负重有关。

3.2.3创伤性关节炎 与关节软骨破坏程度及关节固定时间长有关。术中应尽可能恢复关节面的平整及胫距关节对应关系，可以减少创伤性关节炎的发生。本组右10例患者早期出现创伤性关节炎症状，发生率为31.25%也印证了这一观点。对于症状明显严重影响功能者，应早期行踝关节融合术。

总之，对重度开放性Pilon骨折的治疗应采用“个性化”的原则，根据骨折类型，软组织损伤程度和受伤时间的不同选择不同的手术方式和手术时机。准确判断伤情，软组织及骨血运的保护是治疗的关键，规范的清创，合理应用抗生素，骨折良好的复位，酌情植骨，适时的功能锻炼，可减少并发症的发生。

［1］王亦璁.骨与关节损伤，4版，北京:人民卫生出版社，2007:1469.

［2］张波，黄雷，王满宜，等.胫骨Pilon骨折的手术治疗.中华骨科杂志，2011，21(7):403-407.

［3］毛伟民，张经纬Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折的治疗策略.实用骨科杂志，2007，13(12):718-719.

［4］张建国，林枫松，尹双，波等.胫骨Pilon骨折手术疗效的相关因素分析.中华骨科杂志，2004，24(1):44-47.

［5］邱贵兴，骨科学.第一版.北京:人民卫生出版社，2006:397-398.

［6］阎承奎，李正维，等.外固定架结合有限内固定治疗Ⅲ型Pilon骨折.实用骨科杂志，2010，16(12):948-949.