透明帽辅助圈套器联合碳酸氢钠液注射治疗巨大胃石

江 堤 苏建东 张 莉 杨巧玲 廖秀敏 刘玉杰

（东莞东华医院消化内科，广东 东莞 523110）

临床上胃石症相对少见，约占胃镜检查的0.4%[1]。按组成成分主要分为植物性、动物性、毛发性、药物性、乳酸菌性及混合性等，在我国主要以植物性胃石为主[2,3]。直径大于10cm的巨大胃石是临床处理的难点，较多患者药物和（或）内镜治疗失败，最终只能进行腹腔镜或开腹手术治疗。随着内镜设备及技术的进步，已有多种内镜治疗方法应用于胃石症的治疗，取得一定效果，但仍普遍存在设备或器械昂贵、步骤复杂、耗时等缺点。本科利用内镜用注射针、息肉勒除器、透明帽等常用的内镜治疗器械，经过优化组合及创新，成功地应用于巨大植物性胃石的治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年1月至2011年12月我院门诊胃镜检查确诊巨大植物性胃石症患者12例，其中男7例，女5例，年龄14~71岁，平均年龄52.4岁，病史3d~4年，进食柿子史9例、进食山楂史1例、胃大部切除史1例、幽门窦切除史1例。以腹部偶发包块，上腹不适、隐痛或突发疼痛或伴恶心、呕吐、反酸、饱胀等消化道症状就诊。胃镜下表现为在胃底部或胃体上部见圆形、卵圆形或不规则的黄褐色或黑褐色的结石，直径均在10 cm以上，其中合并胃溃疡7例，糜烂性胃炎2例。

1.2 方法

1.2.1 器械和材料：OLMPUS260型电子胃镜、COOK公司一次性内镜用注射针、ENDOFLEX息肉勒除器、透明帽、5%的碳酸氢钠液等。

1.2.2 术前准备：禁食8~12h，签定手术同意书，术前口服胃镜胶并肌内注射安定10mg、哌替啶针50mg及丁溴东崀宕碱20mg。

1.2.3 碎石方法（图1）：第一，在内镜头端安装透明帽，常规进镜至胃内，充分吸净胃液，如果气泡较多，可先用二甲硅油冲洗后吸净胃液；第二，暴露胃石，根据胃石形状设定勒除器圈套的位置，以一次性内镜用注射针对胃石圈套部位环周多点注射5%的碳酸氢钠液，一般注射4点，每点约15mL，注射后可见胃石表面大量气泡冒出，以表面裂开为宜；第三，用一次性息肉勒除器圈套在胃石表面裂开处，收紧并回拉勒除器，以内镜前端透明帽为着力点，对结石进行机械撞击、勒除器切割直至结石碎裂；第四，再次选定圈套部位，重复第二及第三步骤，反复多次即可将巨大石碎成多块小结石，碎石直径要求＜1cm以下。若中途遇结石内部较硬处无法圈套时可再次注射碳酸氢钠液，直到结石变软，易于圈套后再次圈套切割，一般反复3~5次即可将结石割碎。第五，用勒除器或五爪钳将碎石逐一取出至体外。对于胃内残留较小的结石碎块，可以口服清肠剂促其排出体外。最后对于并发的胃溃疡，常规取活检送病理检查，排除恶性病变。

1.2.4 术后处理及随访：术后嘱患者注意休息，勿剧烈运动，给予口服抑酸剂及碳酸氢钠片。观察有无呕血、烧灼感、饱胀、便血、腹痛等不适情况。分别在术后1周、1个月、半年、1年左右复查胃镜，了解有无胃石复发。

2 结 果

12例患者均一次性碎石取石成功，成功率100%，操作时间为35~55min，平均42min。1周后复查胃镜，胃石均全部排空，无出血、穿孔及肠梗阻等严重并发症发生。胃镜随访1个月、半年及1年均无胃石复发。并发胃溃疡者病理检查均无癌变。

3 讨 论

植物性胃石症是指难消化性植物性物质积累且糅合在胃内形成胃石。常见的植物性物质如柿子、山楂或黑枣等。这些植物中含有鞣质、树胶、果胶等成分，尤其是未成熟的柿子中鞣质含量很高，空腹情况下它们会在胃酸的作用下与蛋白质结合成分子较大、不易溶于水的鞣酸蛋白，沉淀在胃内，进而鞣酸蛋白、树胶和果胶将柿子、山楂或黑枣中植物纤维粘合在一起，形成胃石。胃石可对胃壁产生机械性摩擦、压迫，刺激胃酸分泌增多，易引起胃黏膜糜烂、溃疡、出血，甚至穿孔[1]，胃石进入肠道引起机械性肠梗阻临床亦不少见。临床上，胃石症表现为非特异性消化道症状，如消化不良、腹胀、腹痛、腹部包块等，常在进行胃镜、X线钡剂造影或CT等检查时发现。

目前对于胃石症治疗方法包括药物、鼻胃管灌洗抽吸、内镜、药物联合内镜及手术治疗等。药物、鼻胃管灌洗抽吸治疗对于近期形成的较小胃石可部分有效，而对于形成时间长、表面已形成厚壳的胃石往往无效。近年来在希腊、日本和韩国有口服或经鼻胃管或胃镜注射可口可乐溶解胃石报道，取得一定的疗效[4-7]。Beom Jae Lee[8]使用可口可乐联合内镜下网篮或息肉勒除器碎石治疗17例患者，其中4例仅口服或灌洗3升可口可乐即可把植物性胃石全部溶解，13例联合内镜治疗成功，仅1例因放弃再次胃镜治疗转手术治疗。因此，可口可乐在胃石症治疗中的作用值得我们重视。保守治疗、内镜治疗失败、并发穿孔、小肠梗阻时可考虑通过剖腹或腹腔镜外科治疗[9]。

内镜下治疗胃石损伤小，痛苦小，疗效确切，疗程短，并发症少，常常是消化内科医师首先考虑的治疗方法。随着内镜附件及技术的发展，可在胃镜下采用不同的治疗手段碎石，譬如内镜下微型爆炸碎石、高频电碎石、液电震波碎石、钬激光碎石、特制圈套机械碎石及注射药物碎石等[10-12]。这些方法在治疗难治性或较大胃石症起着重要作用，但有部分患者不能一次碎石成功，可能须反复内镜下碎石2~3次，反复套石、 碎石、取石耗时较长，患者往往不适反应强烈，部分患者无法坚持，被迫隔日再做二次胃镜治疗，这期间部分较大的碎石有进入小肠引起肠梗阻的风险。而且这些治疗方法存在需要特殊机械设备、价格昂贵、有一定并发症等特点，难以普及、推广。

笔者利用临床常用透明帽、息肉勒除器、内镜用注射针、碳酸氢钠液等，通过创新组合，成功的治疗12例巨大植物性胃石症。巨大的植物性胃石症常常有光滑的厚壳，临床上，内镜下单纯使用勒除器往往因胃石表面光滑或胃石移动无法成功圈套胃石，最终造成治疗时间长、患者不配合而放弃治疗。内镜下在胃石表面注射碳酸氢钠液，利用碳酸氢钠可溶解植物性胃石的原理使其表面裂开，有利于勒除器的圈套，是内镜治疗成功的开始。内镜用的息肉勒除器对于新形成的较软胃石可有效切开，对于较硬的胃石因为其剪切应力有限，往往容易造成勒除器严重变形而无法重复使用，有相当部分患者反复更换勒除器后亦无法切开胃石放弃治疗。在内镜前端安装透明帽，以此为作用支点，收紧勒除器的同时可用力回拉切割胃石，大大缩短碎石时间，有效提高了碎石的成功率。同时，安装透明帽可有效避免勒除器或胃石损害内镜前端。使用上述方法时，笔者认为应注意以下两点：第一，尽可能一次胃镜完成碎石并于同时取出所有1~2cm的碎石；第二，内镜下注射5%碳酸氢钠液总量在60~100mL即可较好辅助溶石，最好不超过150mL，否则患者腹胀恶心等不适反应较多，不利患者配合。

本研究中12例患者均一次性碎石取石成功，成功率100%，操作时间为35~55min，平均42min，无操作相关并发症，随访胃石无复发。因此，内镜下碳酸氢钠液注射联合透明帽辅助下勒除器机械碎石治疗巨大植物性胃石症，可使治疗变得简易、高效，大大缩短了操作时间，基本可保证一次性完成，成功率、安全性高，费用相对低，适合临床推广。

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