自身抗体的检测在自身免疫性肝炎诊断中的应用

方 根 刘金涛

1.内蒙古中心血站检验科，内蒙古呼和浩特 010010；2.呼和浩特市第二医院检验科，内蒙古呼和浩特 010031

正常人体血液中可以有低滴度的自身抗体（Autoantibodies），但不会发生疾病， 若其滴度超过某一水平就可能对身体产生损伤， 诱发疾病。 自身抗体的检测成为自身免疫性疾病（autoimmune diseases，AID）的主要实验室诊断手段，随着分子生物学技术以及免疫学技术的发展,越来越多的与疾病相关的自身抗体被发现[1]。自身抗体与肝损伤程度有一定相关性,重视其的检测对疾病诊断、 鉴别诊断及提高自身免疫性肝病 (Autoimmune Liver Disease,ALD)的检出率有着重要临床意义[2]。 ALD 是指由于机体的自身免疫反应攻击肝组织而非病毒感染所致的肝病,主包括自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）、原发性胆汁性肝硬化(Primary Biliary Cirrhosis, PBC)、原发性硬化性胆管炎(Primary Sclerosing Cholangitis, PSC ) 及相互两者并存的重叠综合征等（Overlap Syndromes，OS）[3-4]，每种疾病均具其临床表现、免疫性、组织病理学特征、血液生化、影像学等特点,前者主要表现为肝细胞炎症坏死、后二者主要表现为肝内胆汁淤积；其共同特点是在肝脏出现病理性炎症损伤的同时,血清中可发现与肝脏有关的循环自身抗体[5]。 均可表现为严重的肝脏病变，并可进展为肝硬化[6]，其可见于世界各民族,呈世界性分布。 国内ALD 不断增加，实验室检查尤是自身抗体检查对这些疾病诊断有重要意义。AIH是由异常自身免疫反应介导的肝实质炎症性病变， 主为肝细胞坏死，有胆红素、肝酶以及高免疫球蛋白血症、血清各种高效价自身抗体和对免疫抑制治疗应答为特点。 AIH 是一组发病机制尚不完全明确,是一种多器官受累的疾病,根据临床表现、生化、影像学和组织病理学特点可简单分为以肝炎为主型，细胞因子、免疫细胞、遗传背景、免疫调节网络等因素的综合作用可能导致肝细胞损伤，常引发严重的肝脏病变。北欧白种人群AIH年发病率为1.9/106，占肝移植术的2.6%～5.9%。肝活检可见实质细胞坏死以及淋巴细胞和浆细胞浸润， 即汇管区单核细胞浸润并向周围实质侵入扩展，导致肝细胞坏死、破坏肝小叶界板。 目前仍不完全了解此反应中产生自身抗体是否具有病理相关性或肝细胞损坏只是T 细胞引起的。 但SLA 肽库可诱导AIH 患者外周血PBMC 分泌IFN-γ,其反应呈多克隆性,反应宽度间接反映患者肝脏炎症活动程度；抗SLA/LP 具有严格疾病特异性,前期研究认为抗SLA/LP 缺乏AIH 分型意义, 抗SIA/LP 检测对AIH 患者病情评估方面有重要的作用。 患者多为女性，我国人群发病率为20～30/106 人,占慢性肝炎的10%～20%。不及时治疗可迅速进展为肝硬化。 AIH 可发生于任何年龄，常呈隐匿发病，也可呈急性起病，初发与急性肝炎无区别， 另一部分则表现为自身免疫反应的各种表现，如发热、皮疹、关节痛等。 一般据临床表现、生化和血清学检测结果以及炎症反应的组织学证据来诊断AIH， 且还要排除由其它原因引起的慢性或活动性肝炎如病毒、 中毒性或酒精性肝损害和药物及遗传代谢性疾病引起的肝炎以及其它ALD（PBC、PSC）。 为鉴别诊断可检测相应血清学参数以排除肝炎病毒现症感染。 而检测抗SLA/LP 抗体（autoantibodies against soluble liver antigen/liver-pancreas antigen, 抗可溶性肝抗原/肝胰抗原）是诊断自身免疫性肝脏疾病的一种很重要的新工具，该抗体被认为是AIH 的主要标志性抗体。 此外，抗核抗体（ANA）、nDNA(核DNA)、抗平滑肌抗体（SMA，最重要的靶抗原为肌动蛋白F）、抗中性粒细胞胞浆抗体（p、cANCA）、抗LKM-1（人抗肝肾微粒体抗体,靶抗原为细胞色素P450IID6）、抗LC-1（抗肝特异性细胞抗原型1 抗体）等也与AIH 有关；而抗SLA/LP 在AIH 相关抗体中具有最高的诊断价值， 抗SLA/LP 在AIH 中既可以单独出现，也可以与其它的自身抗体一起出现。 循环性自身抗体检测对诊断AIH 有很重要意义。 在大多数AIH 患者中自身抗体为阳性，但自身抗体是否为AIH 的发病机制尚不清楚， 且疾病的活动性或预后与抗体的滴度之间也没有明显相关性。抗SLA/LP 对AIH 具有特异性, 肝抗原自身抗体的检测将有助于ALD 患者的诊断及治疗。血清自身抗体的检测对诊断、治疗和阻止AIH 的发展有着十分重要作用， 对提高AIH 在临床上同其他肝病鉴别诊断和治疗有着非常重要的意义。 抗LKM-1 和抗SLA/LP 被认为是AIH 标志性抗体。 国外报道这两种抗体不仅见于AID, 也出现于10%-15%的病毒性肝炎或其他免疫介导的疾病中,这给临床诊断带来了很多困难。 AIH 特异性抗体与抗AMA 同时出现时,几乎都证明存在AIH-PBC OS。 目前如何依据临床和实验室指标对OS 给予确诊、分型还需进一步研究。

目前， 只有为数不多的特殊实验室开展抗SLA/LP 抗体检测。 最近，在DNA 水平上发现了SLA/LP 靶抗原是一种细胞质分子，可能是50kDa 一种蛋白，参与蛋白质（tRNA 相关蛋白）生物合成的调节， 现已清楚证实抗SLA/LP 具有最重要诊断价值。ANA 和ASM 在AIH 比较常见， 但是在10%～20%的慢性病毒性肝炎和其他疾病的患者血清中也可出现阳性。 而仅在大约1%的成人AIH 患者血清中抗LKM-1 阳性,在儿童中更高。 在1%～2%血清学上HCV 阳性患者血清中可检出抗LKM-1。与所有其他自身抗体相反抗SLA/LP 对AIH 具很高特异性且在病毒性肝炎中却为阴性。 在1/3AIH 患者中血清学检测抗SLA/LP 可准确地排除病毒性肝炎, 必须寻找一些诊断价值比ANA、nDNA、ASMA 和LKM 更好的参数来丰富AIH 血清学指标。

自身抗体检测为AID 诊断提供有价值依据， 高滴度自身抗体对ALD 有诊断价值, 分析肝功指标、免疫球蛋白、血清蛋白电泳等实验数据也有助于ALD 的诊断。 我国是慢性肝炎的高发区,虽以病毒性肝炎为主,AIH 在我国并不少见， 随着人们重视和检测诊断水平提高AIH 发病率还可能呈上升趋势。抗LKM-1 和抗SLA/LP 在我国肝病患者中出现的比例较低， 抗LKM-1 和抗SLA/LP 是ALD 特征性抗体，检测其对AIH 诊断具重要意义。 大多患者同时还伴有ANA、AMA、SMA 和/或LSP 等抗体阳性。 虽抗SLA/LP 在AIH 中的阳性率只有30%，但其阳性预测值几乎近100%，每一个阳性结果基本上就可诊断AIH（如存在相应的临床症状）。 PBC 在我国肝病患者中约占1%～2%，临床已出现典型症状者一般均有高水平AMA 和M2 抗体,多数患者ANA 阳性,有较典型荧光模式，细胞因子水平升高,提示体液免疫和细胞免疫异常可能与发病机制相关。

虽然自身抗体检测是一种重要而有力的新型诊断检测工具,但是在实践应用中应结合受检者的临床表现及其它诊断程序进行综合分析和判断。 自身抗体作为ALD 诊断标志物已经在临床上得到了广泛应用,但其在病情严重程度及预后判断方面的价值报道并不多,事实上某些自身抗体除本身的诊断价值外,还具有预测病情的作用:如SLA、抗肌动蛋白抗体（AAA）、抗LC-1、抗去唾液酸糖蛋白受体抗体 （anti-ASGPR）、 抗染色体抗体 （antichromosome Ab）、抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP）和anti-LKM Ⅲ抗体与AIH 的发生、发展及恶化有一定的相关性,其中SLA 与某些AIH 患者严重肝组织学改变、长期维持治疗、停药后再度恶化以及肝衰竭的发生相关;抗核膜的抗原（Sp100，gp210）抗体和抗着丝点抗体 (ACA/CENP) 在PBC 中有一定的预测意义, 其中抗gp210 抗体存在于25%的AMA/M2 阳性PBC 血清中，在M2 阴性PBC 血清中达到50%。 该疾病对抗gp210 的特异性接近100%。与M2 相比，gp210 有预警重要性， 并且与末期肝病有关。 抗gp210 可提示PBC 患者有较严重的界面性肝炎、 小叶炎症及易进展为肝衰竭等。抗AMA-M2、抗M2-3E(2-酮酸脱氢酶复合物)、抗早幼粒细胞性白血病（PML）抗体、抗gp210 联检对PBC 诊断有着较高的应用价值, 而对AIH 诊断意义不大，LKM-1 对PBC诊断没有价值，LKM-1 对AIH 具有较高的诊断价值。 ALD 自身抗体谱检测对PBC、AIH 诊断、鉴别诊断、治疗及预后判断均有重要意义。

目前尚未确定初始治疗失败或不完全效应患者的最佳治疗方案。 AASLD 指南推荐强的松龙（60 mg/d）单一疗法或强的松龙（30 mg/d）和硫唑嘌呤（50 mg/d）联合疗法。 至少持续1 个月，其后在临床改善后强的松龙每月减低10 mg，硫唑嘌呤50 mg。 继续减少剂量直至达到常用的维持剂量。 最近布地耐德和吗替麦考酚酯（MMF）分别作为强的松龙和硫唑嘌呤的替代治疗越来越受到临床重视。 现有资料[7]认为布地耐德和强的松龙，MMF 和硫唑嘌呤之间比较，对AIH 的疗效相近，布地耐德和MMF 可避免相应药物不良反应，作为不能耐受患者的替代治疗。

相信，随着自身抗体检测技术不断改进及应用,对其检测的重要性日益得到体现,不明原因肝损伤患者能得到正确诊疗。

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