医院医疗保险办公室合理控制医疗费用的实践和体会

赵 红，李铁战，高 峰，李 静，马红延，陶玉长

（首都医科大学附属朝阳医院 医疗保险办公室，北京 100043）

医院医疗保险办公室在执行国家医保政策法规的前提下，应合理利用医保资金，保障患者的基本医疗需求，自觉维护医-保-患三方利益[1]。如何更好地将医保管理与医疗质量紧密结合，严格控制医疗费用，更好地为患者服务，是医院医疗保险部门应当认真思考的问题。

1 发挥监督、检查和协调的作用

医保费用的管控是医院医保管理工作的关键[2]，医保费用的产生过程及监管涉及医疗、护理、财务、物价、信息、药剂等多个科室部门，发现问题要及时沟通协调。我院通过每月的院际质量控制评分会进行评审，奖优罚劣，并将结果及时向有关科室进行反馈，采取整改措施。通过监管促使相关科室做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费、因病施治，有效控制医疗费用。

2 对医保病历认真审核

（1）熟悉医保病历审核的流程。患者出院后，由住院处核对出院信息，打印费用清单，随病历送医保办审核。在审核过程中严格执行医保政策要求，核对无误后，送住院处通知患者结算。我院对小额住院费用的病历实行网上审核，不再审阅病历；对于有异议的费用，及时与相关科室人员沟通，确认无误后再结算。（2）掌握医保病历审核重点。医保审核人员应认真核对参保人员及疾病诊断信息，检查、核对收费项目与医嘱，用药是否符合医保药品目录，自费协议书是否合理等。……