安宫牛黄丸在重症监护室中的应用浅识*

沈桢巍 热兹宛 蒋 易 高鹏飞 沈宝藩

（1.同济大学附属东方医院，上海 200120；2.新疆医科大学附属中医医院，新疆 乌鲁木齐830001；3.复旦大学附属金山医院，上海 200540）

安宫牛黄丸出自清·吴塘（吴鞠通）所著的《温病条辨》，该药具有清热解毒、镇惊开窍醒神之功效，主治神昏谵语，舌謇肢厥，舌红或绛，脉数有力，邪热内闭心包证，也治中风昏迷，小儿惊厥属邪热内闭者。今人也常用于治疗急性感染性疾病、中毒性脑病、颅脑外伤而属于中医邪毒痰热所致的神志昏迷病症，笔者从事重症监护诊治，深感治疗急危重症必须采用中西医两者之长，提高抢救成功率。现将安宫牛黄丸在临床中应用体会简述如下。

1 原方析义

安宫牛黄丸作为主治邪热内陷心包证的代表方剂，广泛用于临床，其创制者吴鞠通明确指出“邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之”。该方药味较多，但繁而不杂，组方配伍颇具匠心。针对温热邪毒内陷心包的病机，吴氏以清热解毒、开窍醒神立法，并配辟秽安神之品。方中牛黄清心解毒，辟秽开窍；水牛角清心凉血解毒；麝香芳香开窍醒神，3药相伍共彰清心开窍、凉血解毒之功，共为君药。臣以大苦大寒之黄连、黄芩、山栀子清热泻火解毒，合牛黄、犀角则清解心包之力颇强；冰片、郁金芳香辟秽，化浊通窍，以增麝香开窍醒神之功。佐以雄黄助牛黄辟秽解毒；朱砂、珍珠镇心安神，以除烦躁不安。炼蜜为丸，和胃调中为使药。原方以金箔为衣，是以取其重镇安神之效。对于组方，吴氏云“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也”。

2 必须药证相符

实证的神志昏迷属中医窍闭之证，有热闭与寒闭之分，因此选用的开窍药物就有凉开和温开2种。安宫牛黄丸与至宝丹、紫雪散属于凉开的清热开窍药，适用于温热邪毒，痰热蒙蔽心窍所致的实热闭证。这类神志昏迷患者多伴见呼吸气粗，二便不通，舌质红，脉实有力诸症。治程中一旦出现内闭外脱的临床表现也即原为身热燥扰，舌强痉厥，呼吸气粗进而兼见四肢厥冷，面色灰白，冷汗淋漓，呼吸浅弱，二便失禁，脉象微细之虚脉，这时应并用温阳固脱与开窍通闭2法，即在应用安宫牛黄丸的同时取西洋参30 g，煎汤频频灌服以防全脱。

3 服用方法

安宫牛黄丸为救急的开闭常用药，服用剂量常取用1丸（3g）或半丸，每日3～4次，严密观察病情演变而随时调整剂量。如果服用剂量小或服用次数不够则缓不济急，影响疗效，病情严重体质强的成人患者每日最大剂量可用至4丸，但不宜长期服用，应中病即止。一般不宜超过1周，服用期间严密观察肝肾功能。安宫牛黄丸含有朱砂和雄黄，其分别含有硫化汞和硫化砷等毒性成分，因此不宜长期服用，尤其肝肾功能不全者尤当慎用。

值得一提的是必须选用优质品牌的安宫牛黄丸。目前投放市场的出厂单位较多，价格差异较大，这主要与采用原药材是否地道有关，如果投料中取用的是人工牛黄或人工麝香则价格就较为便宜，据文献报导［1-2］，安宫牛黄丸具有镇痛、镇静、解热、抗菌、消炎及抗缺氧保护脑细胞作用。研究证明［3］，牛黄、麝香还有增强巨噬细胞吞噬功能，增强产生抗体IgM的作用，此2药单用或取用人工牛黄或人工麝香（而非天然的）均无此作用。可见在救治危重患者时，必须选用优质品牌的安宫牛黄丸（如北京同仁堂，浙江胡庆余堂等），这些厂家投料讲究，制备工艺优良。

4 配伍应用

4.1 配用大黄通六腑泻下药 患者邪热盛，腑气不通，大便秘结者，必须配用大黄。安宫牛黄丸清热泻火之力强，然通腑作用不足，因此邪热内积、大便秘结者当加用大黄粉3 g和安宫牛黄丸同时灌服，服用后如大便仍不通，隔6 h加用枳实10 g，莱菔子15 g浓煎后冲服大黄粉即可见效。大便得通，气机宣达，促使痰化、热清、瘀消，可促进苏醒。药理实验证明［4］，大黄清热泻火，泻下攻积，可改善血液循环，促进肠道排泄毒性产物，通过大黄的泻下逐水作用也能起到降低颅内压，减轻脑水肿功效。这与吴鞠通《温病条辨》中的牛黄承气汤（即为“服用安宫牛黄丸二丸化开配生大黄末三钱先服一半，不知再服之”）的配伍方法相似。

4.2 配用利湿汤药 痰湿偏盛的或湿浊痰热弥漫三焦，舌苔腻浊而黄、小便不通的神昏患者，配用茯苓皮汤（茯苓皮、生薏苡仁、猪苓、大腹皮、白通草、淡竹叶）送服安宫牛黄丸。当邪热瘀血停积闭阻脑窍也可影响津液输布而至小便不通，同样水湿之邪郁积更致瘀积加重，此时加用渗湿利水之品祛除水湿之邪，有利醒脑开窍［5］。 研究证明［6-7］，茯苓、猪苓、大腹皮、白通草等利水药有助于减轻脑水肿，降低颅内压。

4.3 配用清热解毒化痰药 肺部感染严重，咯黄痰、脉实的神昏患者，取金银花、连翘、浙贝母、桔梗煎汤送服安宫牛黄丸，有利于加强清热解毒、宣化热痰、控制感染的功效。

4.4 配用三七粉 三七既能止血又能活血，既能祛瘀血又能生新血，具有良好的双向调节作用。动物实验表明，其具有止血活血作用，对中枢系统有镇静作用，镇痛作用。为此，当用安宫牛黄丸治疗颅脑外伤实证的神昏患者，可取用三七粉2 g，每日3次和安宫牛黄丸同时服用。

具有安宫牛黄丸适用症的神昏患者，如果体弱脉虚者应取西洋参15 g，煎汤和安宫牛黄丸同时灌服，以起扶正祛邪功效。

5 验案简介

5.1 急性脑血管病（脑梗死） 买某，男性，54岁，既往有高血压病史8年，2年前患脑梗死已基本治愈。今日清晨猝然昏仆，入院时症见不省人事，口眼歪斜，右侧偏瘫，喉中痰鸣，时而四肢抽搐，大便已3 d未解，舌暗红，苔黄腻，脉弦稍数。体格检查T37.5℃，P100次/min，R 20 次/min，BP 170/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），浅昏迷，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，双肺呼吸音粗，心律齐，二尖瓣区收缩期Ⅱ杂音，腹部稍胀，肝脾肋下未触及，右侧肌张力稍增高，左侧肌张力正常，右侧巴氏征（+），头颅磁共振诊断双侧颞叶及左侧顶叶脑梗死。西医诊断：（1）脑梗死急性期；（2）高血压病Ⅲ期。中医诊断：缺血性脑中风（中脏腑阳闭）证属风火上扰，痰热瘀阻内闭，腑气不通。方用羚角钩藤汤加减，西药予卡托普利降压；取用安宫牛黄丸每次1丸每日3次灌服，加服大黄粉3 g冲服，药后当晚解大便1次，量多，抽搐止，神志渐清，苔黄腻转薄，脉弦稍数，停用大黄粉，他法勿更续治。3 d后苏醒，体温已正常，喉中已无痰鸣，苔薄腻，舌暗稍红，脉弦，右侧仍偏瘫、失语，停用安宫牛黄丸。经治3周后，血压降至140/90 mmHg，右下肢能在床上能抬举，病情稳定，嘱院外巩固调治。

按：缺血性脑中风中脏腑阳闭患者证属痰火内盛，痰热瘀结不解，腑气不通，取用安宫牛黄丸清热开窍，加用大黄粉3 g服用，以助通腑泄热排出积粪，大便通畅，气机宣达，促使痰化、热清、瘀消，病情转危为安。

5.2 重型颅脑损伤 陈某，男性，38岁，2 h前车祸后急诊入院，症见神志昏迷，右侧肢体瘫痪，牙关紧闭，喉中痰鸣时有抽搐，舌暗红，脉弦稍数，BP 140/80 mmHg，T 36℃，P 98次/min，R 22次/min，腹部检查肝脾肋下未及，无移动性浊音，CT示：左侧大面积颅内血肿。急诊手术清除颅内血肿。术后抽搐止然仍昏迷不醒，喉中痰鸣，舌暗红，脉弦稍数。西药应用补液和脑细胞保护剂，中药安宫牛黄丸每日3次每次1丸取三七粉2 g，每日3次灌服。上法治疗3 d后神志渐清醒，继服安宫牛黄丸，每日2次每次1丸，三七粉服用量不变，经治1周后意识完全清醒，舌强语謇，停用安宫牛黄丸，三七粉原法续用，又经治1周后语言转为流利，右侧下肢已能抬举30°嘱院外续用三七粉并加用针灸治疗，以促完全康复。

按：急性重型颅脑损伤，手术后神志昏迷，为瘀热内闭证，取安宫牛黄丸和三七粉醒脑、开窍、清热、祛瘀、经治1周后神志完全清醒。此案例应用三七粉既能止血又能祛瘀，既能祛瘀血而又能生新血，对中枢神经系统有镇静和镇痛作用。本案病情恢复较快，和及时配用三七粉有关。

5.3 肺部感染高热神昏 张某，男性，68岁，素有慢性阻塞性肺疾病，1周前不慎受凉咳嗽加重，咯痰增多，色黄，低热，入院前2 d高热，今晨起呼吸困难。入院时已呈Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，嗜睡状态，喉中痰鸣，血白细胞12.86×109/L，体温39℃，两肺细湿啰音，脉弦细数，舌暗红，苔较腻稍黄，中医证属痰热壅肺内闭清窍。西药抗感染、化痰、平喘，呼吸机无创机械通气，中药予安宫牛黄丸半丸每日3次，取金银花13 g，连翘13 g，浙贝母13 g，桔梗10 g，煎汤分作每日3次，鼻饲灌服经治2 d后，体温降为38.2℃，第3日降至37.5℃，神志清醒，咳减痰少，呼吸功能明显好转，间断停用呼吸机，经治1周体温正常，白细胞10.0×109/L，呼吸平稳，停用呼吸机和安宫牛黄丸，西药继续常规治疗。住院12 d，仅有轻微咳嗽，少量黏痰，体温正常，舌暗稍红，脉弦细而出院。

按：本案例肺部感染高热，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，中医证属痰热壅肺闭阻清窍，住院急救治疗应用西药抗炎解痉平喘，呼吸机无创机械通气，同时服用安宫牛黄丸又服用化痰、清热解毒中药汤药，中西医结合抢救治疗而获显效。

［1］叶祖光，王金华，梁爱华，等.安宫牛黄丸及其简化方的药效学比较研究［J］.中国中药杂志，2003，28（7）：636-639.

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