中西医治疗腰痛为主诉的感染性心内膜炎体会

潘立敏 徐贵成

（中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

1 病例资料

患某，男性，58岁，驾驶员。因“腰痛1月余”于2010年6月29日入院。2010年5月患者无明显诱因出现腰痛，伴乏力，当地医院行腰椎CT检查，考虑“骨质增生”，经活血止痛等治疗，症状逐渐加重。刻下症见：腰部持续性胀痛，无放射，可缓慢独自行走、自行翻身，极度疲倦乏力，无胸闷、憋气、胸痛，二便正常。查体：T 36.0℃，R 18 次/min，P 92 次/min，Bp 120/70 mmHg，HR 92 次/min，律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部外形如常，肝大，右锁骨中线肋下8 cm可及，剑突下5 cm，表面光滑，无触痛；脾脏左肋下2 cm可及，轻触痛，表面光滑；移动性浊音（-）；舌淡红，苔白腻，脉沉细数。血常规示WBC 4.46×109/L，RBC 3.36×1012/L，HB 91 g/L，PLT 59×109/L，NEUT 87%，CRP 99 mg/L；肝肾功能正常。考虑血两系减少并伴有肝脾肿大，首先应除外肝脏疾患。腹部B超示脂肪肝，肝大，脾大；脾内低回声区，性质待定。急查腹部CT示脾脏明显增大，脾内可见条带状及三角形低密度区，最大层面39 mm×27 mm，考虑脾梗死，另双肾大小形态正常，右肾中部条状相对低密度影，考虑缺血性病变。据CT提示脾、肾动脉栓塞，考虑栓子来源于心脏可能性大，故急查心脏超声示：二尖瓣前叶环形赘生物与后叶对合不佳，二尖瓣中量返流，主动脉瓣中至大量返流，左室舒张功能减退，各房室内径正常，EF 57%。患者自入院当晚发现发热，弛张热，体温40℃，但患者除腰痛、乏力外无特殊不适，追问家属入院前亦有类似症状，从未监测体温，予血培养检查。3 d后血培养回报阳性，阳性球菌可能性大（后回报为解没食子酸链球菌）。诊断：亚急性感染性心内膜炎。给予万古霉素400 mg入液静滴,每6小时1次，并予清热解毒，凉血利湿中药汤剂。……