孟鲁司特联合布地奈德治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征临床观察

于超 王斌全

孟鲁司特联合布地奈德治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征临床观察

于超 王斌全

目的观察孟鲁司特联合布地奈德治疗过敏性鼻炎-哮喘综合征的疗效。方法治疗组口服孟鲁司特10 mg，1次/d;同时吸入布地奈德气雾剂400 μg，2次/d。对照组吸入布地奈德气雾剂400 μg，2次/d，共治疗12周。观察了两组肺功能和气道反应性。结果两组均可显著肺通气功能，降低气道高反应性，治疗前后差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组降低气道高反应性方面对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。结论对过敏性鼻炎-哮喘综合征患者联用孟鲁司特与布地奈德的效果，优于单用布地奈德。

鼻炎-哮喘综合征;布地奈德;孟鲁司特过敏性鼻炎-哮喘综合征(combined allergic rhinitis and Asthma Syndrome.CARAS)是近年来提出的新的医学诊断名称，是指同时发生的临床或亚临床的上呼吸道过敏(过敏性鼻炎)和下呼吸道的过敏性症状(哮喘)，两者往往同时并存。过敏性鼻炎-哮喘征的上、下呼吸道的免疫学和病理学

改变分别是发生在鼻黏膜和支气管黏膜的过敏性炎症。鼻黏膜和支气管黏膜的炎症在发病诱因、遗传学改变、局部的病理学改变、机体免疫功能异常和发病机制等方面均非常相似。一旦确诊过敏性鼻炎-哮喘征就应进行联合治疗。联合治疗的优点是既可降低两种疾病分别治疗时所带来的高费用，又可以降低哮喘病的复发几率。本文通过白三烯受体拮抗剂联合吸入布地奈德治疗 CARAS，观察其疗效，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 病例选择 选择我院耳鼻喉科、呼吸科2010年1月至2011年4月门诊治疗的过敏性鼻炎-哮喘综合征患者98例。治疗组50例，男28例，女22例;年龄20～60岁，平均(39.38±9.11)岁;对照组48例，男26例，女24例;年龄18～65岁，平均(35.12±7.63)岁;两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.1.2 入选标准 CARAS的诊断即是过敏性鼻炎和哮喘病的联合诊断，即所有患者均同时患有过敏性鼻炎和哮喘，诊断分别依据中华医学会耳鼻咽喉科学分会1997年在修订的变应性鼻炎诊断标准［1］和中华医学会呼吸病学分会哮喘学组2003年制订的《支气管哮喘防治指南》中的诊断标准［2］。

1.1.3 排除标准 ①患有严重心、肝、肾、造血系统、神经系统疾病，精神病和青光眼患者;②重度支气管哮喘、重度COPD患者、支气管扩张、充血性心力衰竭和肺结核患者;③人选前1月内参加过其他药物的临床研究者;④试验前2周内有全身感染，尤其是严重呼吸道感染者;⑤孕妇、哺乳期妇女。⑥有全身性慢性疾病如高血压、糖尿病、甲状腺机能亢进等;

1.2 方法 1)用药前病史采集:包括年龄，性别，体重，过敏史，用药前肺功能检查及气道高反应试验检查。2)本试验鼻-口两用雾化器，我们对98例患者均进行了有关正确使用鼻-口两用雾化器的指导，嘱其经鼻吸入，治疗组经鼻腔吸入布地奈德气雾剂400 μg，2次/d，同时口服孟鲁司特10 mg，1次/d。对照组经鼻腔吸入布地奈德气雾剂400 μg，2次/d。两组均连续治疗12周。在治疗前、治疗6周及12周分别测定肺功能、血气分析。治疗疗程都为12周。在治疗2周末、6周末、10周末、12周末共随访4次，3)治疗前后分别作病史询问、体格检查、肝肾功能、X线胸部平片、心电图检查、血常规、尿常规。

1.3 统计学分析 统计学处理:采用SPSS 13.0统计软件，两组的计量资料用均数±标准差(± s)，治疗前后组间比较采用t检验，组内不同时间点的比较应用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组对稳定期慢性阻塞性肺疾病(COPD)的治疗效果 患者治疗组50例，对照组48例，无失访脱落病例，两组间性别、身高、体重、年龄、病程、吸烟史、呼吸、肺功能参数、心律之间无显著性差异(P＞0.05)。两组疗效:显示用药治疗6周后和12周试验组患者 PO2、FEV1、FEV1占预计值的百分比(%)、FEV1/FVC的均数与对照组比较无显著性差异(P＞0.05表1)

表1 两组患者用药前后肺功能、血气分析变化情况的比较(± s)

表1 两组患者用药前后肺功能、血气分析变化情况的比较(± s)

注:实验组与对照组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)

指标 分组 用药前 用药6周 用药12周PO2 治疗组1.28±0.28 1.45±0.41 1.62±0.48 52.58±5.32 62.96±7.72 70.33±6.97对照组 52.33±5.43 59.69±4.61 69.23±7.02 FEV1/FVC(%) 治疗组 56.77±7.44 59.62±7.62 62.56±6.23对照组 54.83±7.61 57.57±6.81 60.69±7.23 FEV1占预计值百分比 治疗组 52.33±8.55 62.13±9.98＊ 63.69±9.55对照组 53.21±9.03 60.02±11.01 61.99±9.90 FEV1(L) 治疗组 1.27±0.31 1.49±0.43＊ 1.65±0.49对照组

2.2 两组患者气道高反应性比较 统计学分析提示治疗前对照组和治疗组初期呼吸阻力和反应阈值方面没有明显的差异(P＞0.05)。治疗后对照组和治疗组初期呼吸阻力和反应阈值均改善，差异有统计学意义，治疗组改善明显优于对照组(P＜0.05)。

表2 两组患者用药前后气道高反应性比较(± s)

表2 两组患者用药前后气道高反应性比较(± s)

注:#治疗后对照组和治疗组初期呼吸阻力和反应阈值均改善，差异有统计学意义，*治疗组改善明显优于对照组(P＜0.05)

指标 分组 初期呼吸阻力 反应阈值治疗前 治疗组5.23±0.98 4.09±0.99对照组 5.33±0.93 4.25±0.90治疗后 治疗组 2.08±0.52#＊ 19.48±2.76#＊对照组 3.33±0.62# 13.45±2.57#

3 结论

早在上世纪60年代就观察到了过敏性鼻炎和过敏性哮喘之间的联系。流行病学调查证实，过敏性鼻炎患者中哮喘发病率较正常人高4～20倍，正常人群中哮喘病发病率约为2～5%，而过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率则可高达20～40%，甚至有人认为60%过敏性鼻炎可能发展成哮喘病或伴有下呼吸道症状。鼻腔和支气管在解剖结构和生理功能上的连续性决定了过敏性鼻炎与哮喘病的关系。由此早有学者提出了“联合呼吸道”(United airways)、“过敏性鼻支气管炎”和“全气道炎症综合征”等概念，认为上下呼吸道疾病需要联合诊断和联合治疗。更有学者提出了过敏综合征(Atopic syndrome)的概念，认为应该从全身角度进行治疗。目前世界变态反应组织(WAO)及Allergy＆Clinical Immunology International杂志和International Archives of Allergy and Immunology杂志正式提出采用过敏性鼻炎-哮喘征的诊断术语［3］。

白三烯(LTC，.LTD，.LTE，)是强效的炎症介质，由包括肥大细胞和嗜酸性粒细胞在内的多种细胞释放。这些重要的哮喘前介质与半胱氨酰白三烯(Cyd_T)受体结合。l型半胱氨酰白三烯(CysLT，)受体分布于人体的气道(包括气道平滑肌细胞和气道巨噬细胞}和其他的前炎症细胞(包括嗜酸性粒细胞和某些骨髓干细胞)。CysLTs与哮喘和过敏性鼻炎的病理生理过程相关。在哮喘中白三烯介导的效应包括一系列的气道反应，如支气管收缩、粘液分泌、血管通透性增加及嗜酸性粒细胞聚集。在过敏性鼻炎中，过敏原暴露后的速发相和迟发相反应中，鼻黏膜均会释放与过敏性鼻炎症状相关的CysLTs。孟鲁司特是一种能显著改善哮喘炎症指标的强效1∶3服制剂。生物化学和药理学的生物测定显示.孟鲁司特对CysLT，受体有高度的亲和性和选择性f与其他有药理学重要意义的气道受体如类前列腺素、胆碱能和β一肾上腺能受体相比)。孟鲁司特能有效地抑制LTC，LTD和LTE与CysLT受体结合所产生的生理效应而无任何受体激动活性［4］。

布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素。它能增强内皮细胞、平滑肌细胞和溶酶体膜的稳定性，抑制免疫反应和降低抗体合成，从而使组胺等过敏活性介质的释放减少和活性降低，并能减轻抗原抗体结合时激发的酶促过程，抑制支气管收缩物质的合成和释放而减轻平滑肌的收缩反应［5］。

一旦确诊过敏性鼻炎-哮喘征就应进行联合治疗。联合治疗的优点是既可降低两种疾病分别治疗时所带来的高费用，又可以降低哮喘病的复发几率。研究发现，当哮喘病患者伴随过敏性鼻炎时，分别治疗往往可以增加医疗费用和降低生命质量，伴有过敏性鼻炎的哮喘患者已经成为医疗费用最高的疾病之一，研究调查了34000多例哮喘病患者，结果表明在没有过敏性鼻炎的哮喘病患者，其医疗费用仅仅是过敏性鼻炎合并哮喘病患者的一半左右。Corren的研究发现，对伴有过敏性鼻炎的哮喘患者来讲，积极治疗鼻炎可以显著减少哮喘患者急诊和住院的次数。因此，对过敏性鼻炎-哮喘征进行联合治疗可以降低医疗费用。其治疗原则是针对过敏性鼻炎和哮喘病的上、下呼吸道炎症进行联合抗炎治疗，同时应对患者的过敏性体质进行治疗。具体治疗方法包括经鼻吸入进行上、下呼吸道联合糖皮质激素治疗、抗组胺药物治疗、变应原疫苗治疗和其他免疫治疗。

本文研究发现:单用布地奈德组与布地奈德加孟鲁司特均可以改善患者肺功能，但加用孟鲁司特组可更加明显的降低气道高反应性。对过敏性鼻炎-哮喘综合征患者联用孟鲁司特与布地奈德的效果，优于单用布地奈德。

［1］ 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准(1997年修订，海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33:134-135.

［2］ 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组:支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案).中华结核和呼吸杂志，2003，26:132-138.

［3］ Sheffer AL，Silverman M，Woolcock AJ，et al.Long-term safety of once-daily budesonide in patients withearly-onset mild persistent asthma:results of the In-haled Steroid Treatment as Regular Therapy in EarlyAsthma(START)study.Ann Allergy Asthma Im-munol，2005，94(1):48-54.

［4］ Barnes PJ，Pedersen S.Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma.Report of a workshop held inEze，France，October 1992.AmRev Respir Dis，1993，148(4 Pt 2):S1-26.

［5］ Corren J，Manning BE，Thompson SF，et al.Rhinitis therapy and the prevention of hospital care for asthma:a case-control study.J Allergy Clin Immunol，2004，113:415-419.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2012.11.055

050011山西医科大学耳鼻喉科

王斌全