老年患者踝关节旋前外旋Ⅲ度损伤手术治疗的疗效

付小勇 潘永雄 洪劲松 杨 仲 (广州市正骨医院，广东 广州 510045)

踝关节旋前外旋损伤是踝关节骨折中不常见的损伤，约占踝关节骨折的7% ～19%〔1〕。其中Ⅲ度损伤可出现内踝骨折或三角韧带断裂，外踝下胫腓联合上方骨折，距骨外侧移位，导致踝关节不稳，日后形成创伤性关节炎。因此，目前主张积极手术治疗，重建踝穴的稳定性〔2〕。而老年患者由于其特殊的生理特性，治疗相对棘手，我科室自2006年7月至2010年12月采用外科手术治疗踝关节旋前外旋Ⅲ度损伤老年患者，治疗效果较好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男22例，女10例;年龄60～68〔平均(62.6±1.2)〕岁。均为单侧及闭合性骨折，左侧19例，右侧13例。致伤原因:交通伤7例，坠落伤7例，跌倒扭伤18例。所有患者术前均行踝关节正侧位、腓骨全长正侧位X线及CT扫描检查。根据Lauge-Hansen分类，本组患者均为旋前外旋Ⅲ度损伤，表现为横形的内踝撕脱骨折或内踝三角韧带断裂和外踝下胫腓联合上方螺旋骨折，6例无内踝骨折患者合并三角韧带断裂。受伤至手术时间6～13 d，平均(7.8±1.3)d。

1.2 手术方法 所有患者均在连续硬膜外麻醉、止血带下行复位内固定术。固定的顺序是先内踝后外踝，依据骨折块的大小采用螺钉或螺钉加克氏针内固定术。采用前内侧弧形切口，充分暴露内踝，探查踝穴，清理关节内骨碎片及嵌入的软组织，复位骨折端，由于内踝骨折块常常不是很大，对于常规2枚空心螺纹钉固定不适合者选择1枚空心钉加克氏针固定。本组中内踝选择2枚空心钉固定者20例，6例行1枚空心钉加克氏针固定。6例无内踝骨折的患者，探查见3例三角韧带浅深层中部断裂，予无损伤线缝合修复，3例深层近止点断裂，予锚钉修复。内踝固定良好后，再取踝关节外侧切口，直视下复位外踝，骨折解剖复位后依据骨折位置选择合适的钛板固定。对于腓骨下段采用1/3管形钛板固定，中段采用重建钛板固定。腓骨固定后修复下胫腓前韧带。本组中采用1/3管形钛板固定者22例，重建钛板固定者10例。不常规使用下胫腓螺钉固定，本组中有2例术中透视发现下胫腓联合间隙增宽，使用3.5 mm皮质钉固定。术中患者骨折固定后均行X线C型臂踝关节正侧位及踝穴位透视，见骨折已解剖复位，踝穴及下胫腓联合恢复正常。

1.3 术后处理 术后立即行冰敷以减轻伤口肿胀，术后2 w拆线，对于行三角韧带修复患者术后石膏托外固定保护4 w，其余的未做外固定处理，术后第2天即可非负重功能锻炼。8～10 w后扶拐杖开始部分负重。术后12 w根据骨折愈合情况，患肢可以酌情完全负重。

2 结果

本组32例患者，2例外地患者失访，其余30例接受术后随访，随访时间为12～24个月，平均(16.2±0.5)个月。术后1、2、3、6个月及术后1年复查患肢踝关节的正位、侧位及踝穴位，观察骨折愈合情况，评估踝关节功能及骨折愈合情况。2例患者术后伤口延迟愈合，换药后3 w愈合。无伤口感染，1例患者出现肺部感染并发症，无其他内科并发症如下肢深静脉血栓形成的发生。在末次随访中，30例患者骨折均愈合，愈合时间10～15〔平均(12±1.8)〕w，无延迟愈合或不愈合。依据美国矫形足踝协会(AOFAS)的踝关节后足评分标准〔3〕，患者平均得分84±5.6，其中优(90～100分)10例(33.3%)，良(75～89分)16例(53.3%)，可(50～74分)4例(13.4%)，优良率为86.6%。

3 讨论

踝关节骨折是临床上常见的骨折，目前临床运用较多的是Lauge-Hansen分类方法。旋前外旋损伤开始于旋前的足受到外旋的力，踝关节内侧结构承受张力，Ⅰ度损伤为内踝骨折或三角韧带断裂;外力继续作用则出现下胫腓前韧带以及骨间膜、骨间韧带断裂，形成Ⅱ度损伤;Ⅲ度损伤表现为下胫腓联合上方腓骨螺旋骨折，进一步则出现下胫腓后韧带或后踝骨折，形成Ⅳ度损伤。由于旋后外旋损伤中外踝骨折很少不发生移位，因此对于Ⅲ度及Ⅳ度损伤多采用手术治疗，以恢复踝穴的稳定性。老年患者多合并骨质疏松，局部软组织条件不佳，其骨折复位及固定困难，治疗相对棘手〔4〕。

3.1 手术时机 旋后外旋型Ⅲ度损伤损伤范围广，局部多肿胀严重，尤其是三角韧带断裂者，内踝肿胀明显。老年患者部分合并内科病，如糖尿病及高血压，因此手术时机应待内科情况稳定及肿胀彻底消除后实施。在此期间，对骨折的外固定如石膏或牵引固定可以加快患肢肿胀的消除。

3.2 手术中复位固定的顺序 对于固定的顺序，采用先复位内踝，再复位外踝的方法。因为先复位内踝可以处理可能嵌在踝穴中小的碎骨片及三角韧带断裂的纤维，为外踝的复位创造条件。对于没有内踝骨折的患者，先行内踝探查，发现并处理三角韧带断裂。

内踝的切口一般选用前内侧弧形切口，暴露踝关节内侧间隙，清理嵌在内踝与距骨之间的碎骨片及撕裂的三角韧带，直视下复位。对于内固定物的选择，如果骨折块较大，可选择2枚空心钉固定，如果骨折块较小，可以1枚空心螺钉加克氏针固定。本组中6例患者无内踝骨折，但临床检查内踝处明显肿胀、淤斑、压痛明显，探查见三角韧带断裂，依据不同的断裂部位分别予不吸收线修复及带线锚钉修复，缝线在引出前暂不打结，做外侧切口，复位固定外踝后再打结。腓骨外踝的固定，应依据腓骨骨折位置的高低选择，对于腓骨远端1/3骨折，选择1/3圆钛板固定;腓骨中上段骨折采用重建钛板固定，由于外踝骨折线多为螺旋形，常需在钢板外加用1～2枚螺钉固定。旋前外旋损伤中外踝骨折少数为粉碎性，因此需要牵开腓骨长度，8～10孔钢板跨越骨折固定。本组中有2例腓骨外踝粉碎性骨折，其中1例加用可吸收线捆扎碎骨固定。对于腓骨钢板放置的位置，依此类损伤受力的机理看，腓骨的钢板还是主张放在外侧，通过末次随访的X线片表现，腓骨骨折固定均良好，未发现移位及不愈合现象。

3.3 下胫腓联合的处理 旋后外旋Ⅲ度损伤后下胫腓韧带撕裂，手术修复后下胫腓联合稳定，大部分无需下胫腓螺钉固定。本组中2例术中透视发现下胫腓联合间隙增宽，使用3.5 mm皮质钉固定。关于下胫腓螺钉的使用尚存有很多争议，包括何时作用、何种螺钉，何种尺寸、需要几枚、几层皮质、何时取出及能否负重等〔5〕。本文资料采用3.5 mm皮质钉固定，穿透四层皮质，术后8 w取出负重。

3.4 三角韧带断裂的处理 对于无内踝骨折的旋后外旋Ⅲ度损伤，是否探查内踝及修补三角韧带存有不同看法。Strömsoe等〔6〕对50例患者的随访研究，认为修复三角韧带没有必要，而Hintermann等〔7〕建议修复三角韧带，重建内侧稳定性。本文观点是对于内踝无骨折的旋后外旋Ⅲ度损伤，临床检查有内侧结构肿胀及压痛，常规探查内侧三角韧带并修补。

老年患者围术期的处理非常重要，正确合理地处理内科疾病、术后科学锻炼是影响疗效的重要因素。由于病例有限，临床上对于三角韧带及下胫腓联合的处理尚无明确的标准，需要大规模的研究，从而进一步提高手术治疗旋后外旋Ⅲ度损伤的疗效。

1 王正义.足踝外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2006:138.

2 齐 欣，刘建国.旋前外旋踝关节损伤的治疗〔J〕.中华创伤骨科杂志，2005;7(3):233-5.

3 Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux and lesser toes〔J〕.Foot Ankle Int，1994;15(7):349-53.

4 周荣兴，韩丽英，刘建国，等.老年胫骨Pilon骨折的诊断和治疗新进展〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(22):2258-60.

5 武 勇.足踝部骨折〔M〕.北京:人民卫生出版社，2009:213.

6 Strömsöe K，Höqevold HE，Skjeldal S，et al.The repair of a ruptured deltoid ligament is not necessary in ankle fractures〔J〕.J Bone Joint Surg，1995;77(6):920-1.

7 Hintermann B，Knnpp M，Pagenstert GI.Deltoid ligament injuries:diagnosis and management〔J〕.Foot Ankle Clin，2006;11(3):625-37.