胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期的护理体会

韩 颖 周秀耕

北京大学肿瘤医院胸外二病房，北京 100142

胸腔镜下纵隔肿瘤切除围术期的护理体会

韩 颖 周秀耕

北京大学肿瘤医院胸外二病房，北京 100142

目的 探讨胸腔镜纵隔肿瘤切除术患者围术期的护理方法。 方法 对36例纵隔肿瘤患者行胸腔镜下肿物切除术，并给予术前心理护理，术后生命体征监测，指导康复期活动及饮食等综合护理。 结果 本组患者围术期心理健康平稳，术后 7～9 d均康复出院。 结论 对纵隔镜下纵隔肿瘤切除术后患者给予精心围术期护理，可确保手术成功，促进患者康复。

纵隔镜；胸腔镜；纵隔肿瘤；围术期护理

纵隔镜手术主要应用于肺癌分期的诊断及纵隔疾病、纵隔肿瘤、纵隔肉芽肿和结节病的诊治[1]。纵隔镜因具有微创、安全、取材可靠、手术时间短等优点 ，现已成为一种安全有效的临床诊断治疗手段。胸腔镜外科手术是使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术。胸腔镜手术与传统的开胸手术适应证相同。但胸腔镜具有创伤小，术后恢复快，心肺功能影响小，切口小，外表美观等优点。2006年3月～2009年1月，本科为18例纵隔肿瘤患者行胸腔镜下纵隔肿物切除术，效果满意。现将围术期护理体会报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

36 例患者中，男22例，女14例，年龄24～46岁。均经临床查体，胸部X线、CT检查，痰细菌培养，痰脱落细胞学检查，内镜检查，相关肿瘤标志物检查。其中胸腺瘤8例、前纵隔肿瘤19例、后纵隔肿瘤（恶性）8例。1例胸腺瘤合并肌无力患者（眼睛下垂），患者症状较轻，无呼吸及吞咽困难，痰液量不多，无多汗症状。口服溴吡斯的明60 mg，2次/d，可控制。

1.2 护理

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理护理：36例患者中，2例患者有较明显的胸闷，喘憋症状，夜晚较重，胸腔镜手术虽是一种微创手术，但患者对手术方法较陌生，担心术后症状不缓解，创伤大，术中淋巴结清扫不净，手术不彻底，担心术后疼痛、伤口出血，因而心情紧张、心理压力大。术前给予患者详细介绍手术方法、注意事项。鼓励患者与已手术后恢复者进行直接交流，指导患者积极配合术前肺功能锻炼，介绍成功病历，增强患者战胜疾病的信心，消除对手术的恐惧心理，保持良好心态。

1.2.1.2 术前健康指导：做好术前查体，特别是凝血机制、心肺功能检查、绝对戒烟。保持口腔清洁。指导患者进行深呼吸练习、有效咳嗽咳痰、吹气球和爬楼梯进行肺功能锻炼。呼吸功能锻炼能最大限度的动员全部呼气肌和吸气肌的主动收缩；占吸气功能80%的膈肌主动收缩，增强了气道纤毛清除功能[2]。胸科特有的锻炼肺功能的方法如下：（1）深呼吸方法。患者端坐位，以最大的吸气量吸气后屏住气2～3 s，然后缩唇慢呼气，呼气时间一般是吸气时间的2倍左右。腹式呼吸（吸气时鼓肚子，呼气时收腹）。（2）有效咳嗽方法。进行深吸气，使胸廓膨胀，屏住气2 s，腹肌、胸廓骤然收缩，气管支气管内有大量气流冲出，同时带动痰液随着排出。（咳嗽，咳痰对术后恢复十分重要，一定要重视。）（3）爬楼梯。锻炼时心率在120/min以下为宜。一次性不休息的情况下可爬几层楼梯。（4）吹气球方法。深吸气后，屏住气2～3 s，然后用力将气体吹入气球内。一口气将气球吹起来。

1.2.1.3 术前准备：术前1 d行手术部位备皮，洗澡，保持皮肤清洁。遵医嘱给予术前常规静脉抗炎治疗。口服泻叶，必要时遵医嘱给予洗肠，已保持肠道清洁，防止术后麻醉引起肛门括约肌松弛而污染手术台，防止术后伤口疼痛，引起排便不畅。术前12 h禁食，4 h禁水。术晨给予留置尿管。必要时，夜间给予安眠药。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 纵隔肿瘤术后常规护理：（1）患者取去枕平卧位6 h，头偏向一侧，若有痰液或呕吐物，将患者头偏向一侧，先除去面罩，将痰液及呕吐物清理干净后再将面罩重新戴上，将头放正，防止痰液误吸。患者尽量保持清醒，防止打鼾，防止舌后坠。（2）给予面罩吸氧，氧流量6～8 L/min，术后第1日晨更换鼻导管吸氧，氧流量为4～6 L/min。

1.2.2.2 多参数心电监护：术后24 h内每30分钟监测并记录心率、血压、血氧饱和度的变化，开胸手术后对患者心功能会有影响，密切观察呼吸频率、呼吸深浅度及呼吸音有无异常，若患者出现憋气、呼吸困难甚至窒息等压迫症状，血氧饱和度下降，应及时报告医生进行抢救治疗。

1.2.2.3 胸腔引流管的护理：纵隔肿瘤切除患者术后行胸腔闭式引流，以排除胸内积液和积气，使余肺扩张。妥善固定胸腔引流管，低于胸部水平60 cm，保持引流系统的密闭性，密切观察引流液的颜色、性质及量。保持胸腔引流管通畅，定期挤压，避免其受压、折叠、扭曲、脱出及堵塞。每日更换胸腔闭式引流瓶，若引流量>100 mL/h，超过3 h，且颜色为鲜红色，患者面色苍白，脉搏细弱，BP<90/60 mm Hg，考虑患者有出血，为失血性休克的征象，须立即通知医生，做好抢救准备。

1.2.2.4 呼吸道的护理：由于患者术中麻醉管道刺激，气管、支气管、肺泡分泌物增多，患者禁水，使痰液较黏稠不易咳出，患者有创伤，引流管路刺激伤口引起疼痛，患者不敢咳嗽，患者术前及手术日禁食，使患者无力咳痰。人工气道的建立，可以使呼吸道失去正常生理屏障——恒温湿化作用，导致黏膜干燥，分泌物干结，加之气管插管刺激使气管分泌物增加，更容易形成痰痂而堵塞呼吸道[3]。要鼓励并协助患者咳痰，以利肺扩张，促进肺功能恢复，促进肺深部痰液排出，防止肺部感染，促进胸腔引流积液排出，以利残端创面愈合。给予超声雾化吸入，5次/d，20 min/次，协助患者坐卧位，拍背咳痰。咳痰效果不佳者使用环甲膜刺激法刺激咳嗽或给予吸痰管刺激咳痰。吸痰前认真做好气道的湿化，吸痰前应予充分吸氧，吸痰时选择适宜的吸痰管，注意无菌操作，动作应轻柔、迅速，每次吸痰时间不得长于15 s，以防止发生气管痉挛，吸痰的同时应及时吸除口腔内分泌物，防止误吸。同时密切观察心率、血压及血氧饱和度的改变和痰液的颜色、性质、量，及时发现肺水肿，预防呼吸道分泌物堵塞气管引起肺不张[4]。若上述处理效果均不理想，遵医嘱给予气管镜下吸痰。对于重症肌无力患者行胸腺切除术后，应给予呼吸机辅助呼吸或备气管切开包及呼吸机，本组患者未行呼吸机辅助。术后患者全麻未清醒，给予呼吸机辅助呼吸，目的是保持气道通畅，促进肺复张，预防肺部和心脏的并发症，尽快恢复正常的呼吸和循环功能[5]。

1.2.2.5 饮食护理：对于术中无气管损伤者，X线提示：肺膨隆效果尚可的患者，术后第1日可试进少量流质饮食，如：粥，面条。对于未排气的患者避免饮牛奶、豆浆等易引起腹部胀气的饮品，避免食甜食，防止呼吸道分泌物增加。术后第2天可进普食。

1.2.2.6 并发症的观察及护理：纵隔镜手术较安全，Leyn等[6]报道，纵隔镜手术并发症发生率小于2.3%，最严重的并发症是大出血，但需急诊开胸者仅0.01%～0.6%；其他依次是食管损伤、喉返神经损伤和气胸。胸腔镜下纵隔肿物切除后最主要的并发症是肺不张，最严重的是肺栓塞。胸腺瘤合并肌无力患者主要死亡原因是重症肌无力危象。（1）胸腺瘤合并重症肌无力的危象包括肌无力危象，胆碱能危象，返拗性危象。术后密切观察患者呼吸频率，节律变化，有无呼吸困难加重、发绀、咳嗽无力、出汗、呼吸道分泌物增多。绝对卧床。持续吸氧给氧。加强呼吸道护理。注意用药，使用抗胆碱酯酶药时严格按医嘱，并密切观察患者症状，防止危象发生。（2）肺不张。主要是黏稠的支气管分泌物形成的黏液栓，患者咳痰效果差，阻塞支气管引起的。鼓励患者咳嗽咳痰，保持呼吸道通畅。（3）肺栓塞。患者大手术后，术后卧床，下肢静脉循环不畅，下床活动或上厕所使栓子脱落引起肺栓塞。术后3个月患者穿防血栓袜，术后行双下肢气压式循环驱动治疗，鼓励患者早期下床活动，以促进下肢血液循环，晚间温水泡脚，下床活动循序渐进，防止意外发生。

2 结果

针对本组36例患者的胸腔镜下纵隔肿物切除手术患者，分别于术前1 d，术后第1日，术后第3日进行分析。有20例患者术前有吸烟史，平均为15～20年，平均1包/d。10例患者术前已戒烟。术前1 d向36例患者交代正确雾化吸入方法，有效咳嗽，深呼吸方法。18例患者术前肺功能锻炼较好，能正确掌握有效咳嗽咳痰方法。术后第1日，30例患者通过雾化吸入5次/d，拍背，环甲膜刺激，床下活动，X线摄片结果：肺膨隆良好。第3日患者自主咳嗽咳痰效果好，胸腔引流颜色淡红色或淡黄色，量逐渐减少，床下活动平均5～6次/d，20～30 min/次。预后好为84%。其中包括肌无力患者。6例患者自主咳嗽效果差，由于对疼痛不耐受，有效咳嗽方法未完全掌握，环甲膜刺激无效，上述措施均无效，配合医生行气管镜下吸痰。1例患者连续术后第2、3日均行气管镜下吸痰治疗。通过气管镜下吸痰刺激，患者被动咳痰，继续上述护理措施，患者逐渐掌握咳嗽方法，加强雾化吸入次数，静脉给予祛痰药，鼓励患者多下床活动，患者可逐渐恢复肺正常膨隆状态。预后较好。

3 讨论

3.1 纵隔镜下纵隔肿瘤切除术

与传统开胸手术相比，具有伤口小，切断肌肉少；不用开胸器，无骨骼损伤；不破坏胸廓的连续性；术后疼痛轻，恢复快，术后并发症少等优点。因此，纵隔镜下纵隔肿物切除术与胸腔镜下纵隔肿物切除术相比，针对胸腔镜切除手术特点对患者进行耐心、细致护理和健康教育，术后严密观察病情，加强呼吸道和胸腔引流管护理，对患者进行早期活动，可促进术后康复，减少并发症的发生。

3.2 戒烟对术后肺功能恢复的重要性

特别是对肺部疾病的患者，肺部手术由于肺叶的切除本身就会对肺功能有影响，有报道指出，吸烟者于大手术后发生肺合并症均为不吸烟者的3倍[7]，吸烟者不仅在于增加了气道的易激惹性及分泌物，而且吸烟还可以抑制支气管黏膜上皮细胞纤毛的运动，使存在于细支气管的分泌物不易排出。吸烟可以刺激呼吸道引起气管炎，使呼吸道分泌物增多，增加肺部感染的机会。

3.3 对于重症肌无力患者手术后服药的注意事项

胸腺切除后一段时间内，患者对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，术后所用胆碱酯酶抑制剂的量即使与术前相同，或更小时，也有过量，甚至发生胆碱能危象的可能。

[1] 任光国，周允中.胸外科手术并发症的预防和治疗[M].北京：人民卫生出版社，2004：468.

[2]朱建华.呼吸操锻炼对脊柱侧弯患儿术前肺功能的影响[J].中华护理杂志，2003，38（5）：341.

[3]刘淑媛，陈永强.危重症护理专业规范化培训教程[M].北京：人民军医出版社，2006：115.

[4]冯月亮，王秀军，王立娟，等.1例重症巨大纵隔畸胎瘤患儿的围手术期的护理[J].中国实用护理杂志，2008，24（7）：55.

[5]苏鸿熙.重症加强监护学[M].北京：人民卫生出版社，1996：242.

[6]Hazelrigg Y，Landreneau M.Minimal Access Cardiothoracic Surgery[M].Philadelphia：W.B.SaundersCompany， 2002：169-174.

[7]王化生.当代胸部外科实用手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2004：3.

The care experience of mediastinal tumor resection under thoracoscope in perioperative

HAN YingZHOU Xiugeng
Second Ward of Chest Surgery,Tumor Hospital of Beijing University,Beijing 100142,China

ObjectiveTo study the care method of mediastinal tumor resection under thoracoscope in perioperative.Methods Thirty six patients with mediastinal tumor resection were given the resection under thoracoscope,and then given the psychological care in preoperative,vital-sign in postoperative was monitored,comprehensive care of guidance and rehabilitation activities and diet,and so on,were given.Results The mental health of patients was smoothly in the perioperative period,they recoveried from the hospital after operative for 7 to 9 days.Conclusion Giving elaborate perioperative care for the patients with mediastinal tumor resection under thoracoscope,can ensure the operation successful,and promote the recover of patients.

Mediastinum mirror;Thoracoscope;Mediastinal tumor;Perioperative care

R473.6

B

1674-4721（2012）07（a）-0137-03

2012-05-21 本文编辑：马 双）