综合治疗结核性脑膜炎32例疗效观察

关坚红 马玉姗

广东省开平市中心医院神经内科，广东开平 529300

结核性脑膜炎(结脑)是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性疾病，是中枢神经系统结核病的最常见的类型，也是我国常见的颅内感染性疾病,不仅威胁患者生命,且可引起多种神经系统后遗症，因此及时诊断和及早治疗十分重要。为了探讨治疗结核性脑膜炎的有效方法，现对该科2001年1月—2010年12月间该院收治的结核性脑膜炎患者32例采用综合治疗，取得良好疗效，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的结核脑膜炎患者32例,男21例,女11例，年龄16～60岁，平均年龄36岁，均根据临床表现，脑脊液（CSF）改变及相关检查确诊。其中单纯性结脑4例，合并肺结核20例，合并脊髓结核2例，合并胸腰椎结核2例，合并糖尿病3例，合并颅内高压者30例，其中脑疝1例。

1.2 临床表现

32例均有不同程度的发热、盗汗、头痛、恶心、呕吐、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振等症状，合并肢体抽搐者9例，意识障碍13例，肢体瘫痪6例，二便失禁15例，颅神经损害16例，脑膜刺激征26例。

1.3 实验室检查

PPD试验阳性13例。血沉增快30例，达25～92 mm/h。痰涂片找抗酸杆菌/结核菌培养阳性6例。脑脊液（CSF）检查:颅内压升高（＞200 mm H2O）30 例；细胞数升高31（96.87%）例；糖含量降低 （＜2.5 mmol/L）13（40.63% ） 例 ； 氯 化 物 （＜120 mmol/L）28 例（87.5%）；蛋白（＞0.45 g/L ）25 例（78.134%）。 脑脊液涂片找抗酸杆菌/结核菌培养阳性1例。

1.4 影像学检查

胸部CT：浸润型肺结核8例，血型播散型肺结核5例，伴有胸腔积液4例，有肺门及纵隔淋巴结结核2例；胸椎结核1例；腰椎结核1例；32例结脑患者均进行头颅CT/MR检查，8例（25%）未见异常，24例（75%）有异常阳性发现，其中脑结核球、基底池渗出物3例（9.37%），有脑积水3例（9.37%），脑梗死4例（12.5%）、脑水肿19例（59.38%）；脊髓MR示脊髓病灶2例。

1.5 诊断标准

①有密切的结核接触史或卡介苗接种史，可伴有肺结核、结核性胸膜炎、脊髓结核、胸腰椎结核等脑外结核表现；②有明显结核中毒症状，有颅内增高和脑膜刺激症状；③PPD试验阳性；④CT/MR检查可发现脑结核球、基底池渗出物，脑积水或脑梗死。⑤诊断性抗结核治疗有效；⑥除外其他颅内病变；⑦脑脊液涂片找抗酸杆菌或结核菌培养阳性。具备⑦或⑤⑥两条，有或无①②③④者可确诊[1]。

1.6 治疗方法

1.6.1 四联抗结核治疗 异烟肼（INH）0.6～0.9 g/d,静脉滴注,重者可用至1.2 g/d,1～2个月后改口服,0.3 g/d，疗程1～2年。利福平(RFP)0.45～0.60 g/d,口服，疗程0.5～1年。 吡嗪酰胺(PZA)1.5 g/d,口服，疗程2～3个月 SM0.75 g/d，肌注 (总量<90 g)。用药过程予VitB6预防周围神经病；每月进行听力检查，出现前庭症状时及时停用链霉素；监测肝酶水平，肾功能等。总疗程1.5～2年。

1.6.2 激素疗法 地塞米松（DXM）:5～10 mg/d静滴，症状及脑脊液检查好转后减量直至停用，一般2～3个月。

1.6.3 脱水降低颅内压20%甘露醇125 mL快速滴注与速尿20 mg静推交替，12～8 h，可与呋塞米交替使用。肾功能不全者用甘油果糖代替甘露醇。

1.6.4 脑脊液置换术 对颅内高压明显者，尤其是CSF蛋白定量>3 g/L，治疗后无缓解，考虑存在蛛网膜粘连者，腰穿后缓慢放出5～10 mLCSF，停5 min后重复以上操作1次，之后注入NS5 mL+DXM5 mg，2 次/周，共8 次。

2 结果

32例结脑患者全部采用四联抗结核，降颅压，激素治疗，18例采用脑脊液置换术。完全康复24例，单侧肢体瘫痪1例，顽固性头痛2例，面麻1例，癫痫发作2例，小便失禁1例，死亡1例。存活率96.8%，死亡率3.2%。随访康复者中1人复发。

3 讨论

结核性脑膜炎是肺外结核的重症结核病，常是全身血型播散型结核的脑部表现[2]。结脑治疗关键是及时诊断和及早综合使用抗结核药，适量应用激素，积极防治颅内高压，对颅内高压明显者，考虑存在蛛网膜粘连者，行脑脊液置换术。抗结核药物治疗是整体治疗的中心环节[3]。早期、联合、足量、长期、顿服是结核性脑膜炎的用药原则，也是治疗的关键。抗结核药早期应用，会使结核菌对药物敏感性增高，药物容易渗入病灶。3种以上的联合用药可增强疗效并防止和延缓细菌产生耐药。而足量用药是保持血液和病灶中较高药物浓度的保证。坚持全程规律用抗结核药能可保证和巩固抗结核药的治疗效果。目前，抗结核药提倡顿服法，即可提高血中药物高峰浓度，又能延长血中有效浓度的维持时间。总疗程1～2年。注意监测听力及肝、肾功能。

激素有以下多种作用[4]：①降低毛细血管和细胞膜的通透性，减少炎性反应，减轻脑水肿和颅内压；②减轻继发的动脉内膜炎、神经根炎和脑软化，减少脑缺血和脑梗死；③抑制脑脊液的分泌；④抑制纤维结缔组织增生，减轻颅底和椎管的粘连和阻塞，减少瘢痕形成；⑤抑制海士曼反应，防止患者急性期死亡；⑥改善应激能力和一般状况，促进食欲，减少抗痨药物的毒性反应。因此，予足量的抗结核治疗过程中，加用激素是有益的。

防治颅内高压是整个治疗中的关键环节，予半量脱水，即20%甘露醇125 mL快速滴注已证实优于全量脱水，且减少肾功能损害。该药作用维持6～8 h以上，故重患者8 h一次已满足治疗需要。肾功能损害时，可改用甘油果糖。值得提出的是吸氧，粟粒型肺结核、高热造成的缺氧会致脑因缺氧而产生脑水肿，后者致颅压升高，此点常被忽视。病人应采取头高位，防止剧咳，预防便干燥，以防出现脑疝。环境要静，脑性尖叫者酌量用镇静剂。

对于颅内高压明显者，尤其是CSF蛋白定量>3 g/L者，行脑脊液置换术，直接减少CSF量，减轻脑水肿，且改善脑血流，有利抗结核药通过血脑屏障，还能减轻脑室系统粘连梗阻。文献报到[5]，结脑死亡率约15%。该组32例结脑病人通过四联综合治疗后，死亡率3.2%，低于文献报到，取得良好效果。

[1]张敦熔.现代结核病学[M].北京：人民军医出版社，2000:338-340.

[2]王惠玲，王建娥，黄凤莉.儿童急性粟粒型肺结核26例误诊分析[J].新医学，2008,39（12）:813-814.

[3]吴江.神经病学[M].北京:人民卫生出版社，2005：202-204.

[4]张敦熔.现代结核病学[M].北京:人民军医出版社，2000：331-350.

[5]戴自英.实用内科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,1994：254-256.