流脑合并左眼急性闭角性青光眼1例

刘文珍 孟冬军 安云征 刁 薇

河北省保定市传染病医院，河北保定071000

流行性脑脊髓膜炎（流脑）是由脑膜炎双球菌所引起的急性呼吸道传染病，主要发生在儿童，成年少见[1]。脑膜炎双球菌除引起流脑和败血症外，还可引起肺炎、心包炎、泌尿生殖道炎、眼内炎、全眼炎、骨髓炎、关节炎和腹膜炎。现将我院综合科2011年2月收治的1例流脑合并左眼急性闭角性青光眼病例报道如下：

1 临床资料

患者，男，35岁，汉族，已婚，农民，河北保定清苑县人。主因发热头痛1 d于2011年2月8日20:00急入科。查体：体温38.2℃，神志清，精神差，痛苦面容，周身皮肤可见大量瘀点瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，双眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，颈强直，颈部抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率92次/min，心音有力，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾未触及，肾区无叩击痛，双侧膝腱反射正常存在，克氏征、布氏征阳性，双侧巴氏征阴性。初步诊断为中枢神经系统感染：流行性脑脊髓膜炎？入院后给予甘露醇降颅压，行腰椎穿刺术，皮肤瘀点涂片找菌，急查血常规示：白细胞36.79×109/L，中性粒细胞比率93.04%，血小板77×109/L；血生化示：钠浓度126.7mmol/L，氯浓度87.4mmol/L，标准离子钙浓度1.01mmol/L，ALT 63 U/L，AST 70 U/L，GGT 61 U/L，尿酸574μmol/L，肌酐159.9 μmol/L，Glu 7.2mmol/L，心肌酶CK 874 U/L，CK-MB 45 U/L，HCRP 72.7 mg/L。予以纠正电解质紊乱、青霉素联合头孢曲松钠抗菌及脂溶性维生素、水溶性维生素、复合辅酶、白蛋白、静脉用丙种球蛋白、地塞米松等营养支持及对症综合治疗，给予果糖二磷酸钠营养心肌。瘀点涂片：镜下可见脑膜炎双球菌。送检脑脊液常规与生化示：水样透明，潘式试验++++，白细胞计数88.8×108/L，分叶90%，淋巴细胞10%，蛋白质5 205 mg/L，葡萄糖0.81mmol/L，氯化物118.6mmol/L。明确诊断：暴发型流行性脑脊髓膜炎（脑膜脑炎型）。

入院后3 h，患者头痛，呕吐1次，为胃内容物呈喷射性，体温36.2℃，心率110次/min，呼吸21次/min，血压100/60mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），血氧饱和度98%，神志清，对答正确。入院后约5 h，患者出现意识模糊，呼之能应，不能对答，出汗较多，时有痛苦表情，周身瘀点瘀斑未见增多，四肢肌张力不高，末端较温暖，体温36.2℃，呼吸20次/min，血压117/60mm Hg，血氧饱和度为99%，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，颈抵抗明显，双侧膝腱反射活跃，克氏征阳性，巴氏征阴性。入院后约6 h，患者突然出现抽搐，意识不清，躁动明显，频繁恶心，呕吐，周身瘀点瘀斑无明显增多，四肢末梢温暖，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，颈抵抗明显，双侧膝腱反射活跃，克氏征阳性，巴氏征阴性。持续低流量吸氧，留置导尿管，立即给予20%甘露醇注射液250 mL静推，地塞米松注射液10 mg入壶，心率90～106次/min，呼吸20～25次/min，血压117/70mm Hg，血氧饱和度95%～97%，并急查血气分析和电解质。经降颅压治疗10 min，患者停止抽搐，心率96次/min，呼吸22次/min，血压117/82mm Hg，血氧饱和度96%。血气分析回报：pH 7.25，PCO227mm Hg，PO2110mm Hg，钠128mmol/L，氯104mmol/L，考虑代谢性酸中毒。血电解质：钠129mmol/L，氯85mmol/L，钾3.95mmol/L，二氧化碳结合力11.88mmol/L。给予5%碳酸氢钠200 mL静点。入院后9 h，患者频繁恶心，无呕吐，用奥美拉唑注射液静点抑酸保护胃黏膜对症治疗。入院后15 h，患者躁动不安，未再抽搐，呼之不应，全身瘀点瘀斑未增加，心率94次/min，呼吸20次/min，血压107/82mm Hg，鉴于患者躁动，予鲁米那注射液0.1 g肌注。

入院后22 h，患者安静入眠，可唤醒，体温正常，无恶心、呕吐，诉轻微头痛，神志清楚，对答正确，计算力正常，无躁动不安，无抽搐，白天尿量约为1 500 mL，自行排便1次，为成形便，可进食少许水及流食，心电监测及低流量持续鼻导管吸氧状态下呼吸平稳，心率100次/min，呼吸16次/min，血氧饱和度96%，血压105/75mm Hg，神志清，精神差，双侧瞳孔对光反射灵敏，左侧直径约为3mm，右侧直径约为2.5mm，颈抵抗，周身瘀点瘀斑未见增多，双肺呼吸音清，心腹无异常，右侧克氏征阳性，左侧巴氏征、克氏征均阴性，肌张力正常。

入院后36 h，患者诉轻度头痛，神志清楚，精神较好，体温正常，对答流利，计算力正常，颈抵抗，双侧瞳孔对光反射灵敏，双眼睑闭合正常，左侧瞳孔约3mm，右侧约2.5mm，对光反射灵敏，口角无歪斜，双上肢握力正常，左侧膝腱反射亢进，右侧正常，巴氏征阴性，电解质大致正常，凝血四项示PT 66%，尿常规镜检红细胞1～4个/HP，考虑与尿导管损伤尿道黏膜有关。给予甘露醇注射液250 mL日4次，脂肪乳注射液250 mL静点补充能量及白蛋白注射液12.5 g静点，拔除导尿管自行排尿。

入院后第2天，患者嗜睡明显，能唤醒，醒后对答正确，睡眠中心率最低至51次/min，醒后达88～95次/min，呼吸15～18次/min，血压125/81mm Hg，球结膜轻度水肿，瞳孔左侧约3mm，右侧约2.5mm，对光反射存在。停用复合辅酶注射液。入院后49小时，患者嗜睡，可唤醒，醒后正确对答，诉头痛，安静状态下心率48～58次/min，醒后65-90次/min，血压106/69mm Hg，双侧瞳孔不等大，左侧约3mm，右侧约2.5mm，左侧瞳孔对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏，心律不齐，行心电图检查示心房纤颤，室早，心律不齐，不规则心房活动，ST段抬高，可能为正常早期复极图形。复查尿常规示维生素C 2+，蛋白质2+。入院后63 h，患者体温正常，嗜睡明显，唤醒后对答基本正确，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射迟钝，右侧灵敏，颈强直，复查头颅CT示脑实质饱满，结合临床考虑左侧顶叶钙化斑。地塞米松注射液改为5 mg，日两次，加用脂肪乳250 mL及白蛋白静点。患者脑水肿明显，加用速尿注射液。入院后70 h，患者神志不清，呼之不应，心率40～60次/min，不能对答，双侧瞳孔对光反射迟钝，压眶反射存在，考虑脑水肿明显，给予更换头孢曲松钠（罗氏芬）2.0 g，每间隔12 h一次静点抗感染，甘露醇注射液250 mL，每4小时一次静点。入院后第73小时，患者病情重，予甘露醇注射液250 mL临时一次静点。入院后第77小时，给予速尿注射液20 mg入壶。急查电解质基本正常。

入院后第5天，患者仍嗜睡明显，可唤醒，醒后回答基本正常，计算力差，无烦躁及抽搐，无头痛及恶心呕吐，24 h尿量5 100 mL，入量1 700 mL，双侧瞳孔仍不等大，左侧约3mm，右侧约2.5mm，对光反射迟钝，颈强直，心率50～80次/min，血压122/77mm Hg，呼吸16次/min，经皮血氧饱和度98%～99%，急查血气分析Na+146mmol/L，K+3.0mmol/L。给予10%氯化钾注射液15 mL静点治疗，白蛋白、速尿静点治疗。复查电解质：K+4.11mmol/L，Na+142.5mmol/L，Cl-102.5mmol/L。小生化：UREA 8.9mmol/L，高于正常。血常规示：白细胞41.98×109/L，中性粒细胞比率89.74%。继续给予头孢曲松注射液联合青霉素注射液静点抗感染治疗。患者睡眠状态下心率缓慢，给予心宝丸口服，并补液及保持出入量平衡。夜间嗜睡，可唤醒，心率波动于55～60次/min，安静睡眠时心率50次/min，血压91～98/68～70mm Hg，给予654-2注射液5 mg静点，之后约1 h，患者心率波动于88～91次/min，血压113/72mm Hg，呼吸15～20次/min。嗜睡，可唤醒，计算力差，感染严重，给予静丙5 g静点治疗。夜间出现颈抵抗阳性，双侧瞳孔不等大，左侧直径3mm，右侧直径2mm，给予甘露醇注射液250 mL间隔4 h快速静点。

入院后第6天患者嗜睡明显，可唤醒，回答问题部分正确，计算力差，睡眠状态下心率62～65次/min，醒后达75～88次/min，双侧瞳孔正大等圆，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏，口周可见疱疹，周身瘀点瘀斑较前颜色变淡，颈抵抗，四肢活动可，双膝腱反射弱，巴氏征未引出；急查血气分析：pH 7.45，PO292mm Hg，Na+138mmol/L，K+4.1mmol/L，Cl-108mmol/L；电解质回报：Na+140.6mmol/L，K+4.33mmol/L，Cl-97.9mmol/L；小生化：尿素9.4mmol/L；血常规回报：白细胞22.9×109/L，中性粒细胞比率80.5%。给予胞二磷胆碱注射液0.5 g静点营养神经，白蛋白静点营养，速尿脱水降颅压，5 h脱水降颅压1次。患者渐易唤醒，醒后对答正确，计算力正常。

入院后第7天，嗜睡，易唤醒，对答正确，计算力正常，周身瘀点瘀斑颜色变浅，中心可见坏死，双侧瞳孔正大等圆，尿量多，给予口服补液盐口服。夜间患者心率偶尔出现42次/min，受刺激后心率上升，无胸闷气短，无发憋。入院后第8天，患者轻度头痛，睡眠好，心率60～70次/min，血压116/68mm Hg，精神较前好转，颈抵抗较前缓解，左侧球结膜充血，双侧瞳孔不等大，左侧约3mm，右侧约2.5mm，左侧对光反射迟钝，视物模糊，结膜充血明显，右侧对光反射灵敏，视物清；复查血常规回报：白细胞27.19×109/L，中性粒细胞比率80.14%；电解质及小生化正常，血凝四项正常。将甘露醇减为8 h/次。入院后第9天，患者体温正常，诉头痛头晕，阵发性，可忍受，饮食增加，出入量平衡，瘀点瘀斑颜色变浅，部分吸收，中央可见坏死，颜面部可见疱疹，部分破溃结痂，双侧瞳孔不等大，左侧约3mm，对光反射迟钝，球结膜充血明显，视物模糊，右侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，球结膜充血不明显。甘露醇注射液减为12次/min。

入院后第10天，患者偶有头痛、头晕，阵发性，可忍受，左眼视物模糊，复查血常规示：白细胞24.26×109/L，中性粒细胞比率82.34%。给予加大青霉素剂量予800万U日3次静点治疗。复查脑脊液示：水样透明，潘氏试验+++，白细胞计数48×106/L，分叶10%，淋巴细胞90%，蛋白质580 mg/L，高于正常，葡萄糖3.36mmol/L，氯化物128mmol/L。请外院眼科主任医师会诊，诊断左眼急性闭角性青光眼，指示给予1%匹罗卡品滴眼液左眼10 min一次持续1 h后改为日4次，布林佐胺滴眼液左眼日2次。入院后第11天，患者周身瘀点瘀斑较前吸收，中央可见化脓坏死，左侧瞳孔约5mm，右侧约3mm，左侧视物模糊。入院后第12天，患者体温正常，无头痛头晕，双侧瞳孔不等大，左侧约3mm，右侧约2.5mm，左侧视物模糊较前好转。甘露醇注射液减为日1次。入院后第13天，患者视物迷糊较前好转，颈抵抗减轻，血常规示：白细胞17.26×109/L，中性粒细胞比率78.64%。入院后第14天，患者体温正常，偶有头痛，双侧瞳孔正大等圆，左侧对光反射较右侧稍迟钝，充血及视物模糊较前好转，颈抵抗不明显。停重症监护，停吸氧改为一级护理。血常规示：白细胞14.89×109/L，中性粒细胞比率77.34%。青霉素注射液减量为800万U，2次/d静点，头孢曲松钠注射液2.0 g，1次/d静点。请外院眼科会诊，测眼压基本正常，但仍有自觉症状，停用匹罗卡品，改为普拉洛芬及爱朋眼药水。入院后第15天，患者体温正常，诉左眼不适，视物较前好转，偶有头痛头晕，颈抵抗不明显，停用甘露醇注射液。病情平稳。入院后第18天，患者血常规示：白细胞12.44×109/L，中性粒细胞比率70.44%，停用青霉素注射液。入院后第21天，患者诉左眼轻微不适，视物清楚，双瞳孔正大等圆，颈软，无抵抗，血常规示：白细胞9.37×109/L，中性粒细胞比率65.44%。停用布林佐胺滴眼液，改为普拉罗芬点左眼日4次。入院后第25天，患者一般情况可，无发热，无头痛头晕，周身瘀点瘀斑吸收，中央坏死可见结痂脱皮，双眼无明显不适，视物清晰，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，心肺腹无异常，四肢活动自如，神经系统查体正常，血常规：白细胞7.74×109/L，中性粒细胞比率61.54%，头颅CT平扫未见明显病变。患者病情平稳，痊愈出院。

2 讨论

流行性脑脊髓膜炎是冬春季常见急性传染病，儿童常见。病原菌侵入机体后，在其本身或其毒素作用下炎症细胞浸润并释放多种细胞因子（如IL-1、IL-6、TNF-α等）和趋化蛋白，促使神经细胞释放多种活性氨基酸，进一步刺激神经细胞产生一氧化碳、活性氧和毒性氮氧化物，最终导致神经细胞的损伤。病菌从鼻咽部黏膜进入血液，发展为败血症，继而累及脑脊髓膜，若播散至眼，可引起全眼炎；若脑及周围组织炎症或粘连可引起动眼肌麻痹、视神经炎等[2]。本研究患者合并有急性闭角性青光眼，其发病机制有待进一步探讨研究，经积极地抗菌脱水降颅压、对症及营养神经药物等综合治疗，患者完全康复。随访1年患者体健。

[1]彭文伟.传染病学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：125.

[2]陈灏珠，林果为.实用内科学[M].13版.北京：人民卫生出版社，2009：534-535.