传统康复方法分期治疗肩手综合征50例

刘路明，包 译

（云南省第二人民医院，云南 昆明 650021）

传统康复方法分期治疗肩手综合征50例

刘路明，包 译

（云南省第二人民医院，云南 昆明 650021）

肩手综合征；传统康复；疗效

中风后肩手综合征（shoulder－hand syndrome，SHS）是指在中风急性期或恢复期，病侧上肢出现浮肿、疼痛及肩部疼痛，使肩手的运动功能受限及血管运动性改变的疾病，是中风患者常见的症状之一。它严重影响了患者的日常生活自理能力和回归社会。笔者采用随机、对照研究方法，从2006年～2011年对100例肩手综合征患者进行了传统康复方法的临床疗效观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例纳入及排除标准

1.1.1 一般资料 本研究共观察纳入中风肩手综合征患者100例，全部病例选择脑卒中恢复期患者；随机分为2组：治疗组50例，男34例，女16例；平均年龄（66.25±6.54）岁；平均病程（3.65±1.24）个月；其中脑出血9例，脑梗塞41例；左侧偏瘫23例，右侧偏瘫为26例，双侧瘫痪为1例（多次中风）。对照组50例，男31例，女19例；平均年龄（65.93±6.02）岁；平均病程（3.45±1.04）个月；其中脑出血12例，脑梗塞38例；左侧偏瘫23例，右侧偏瘫25例，双侧瘫痪2例（多次中风）。2组患者用药前年龄、性别、病程、疾病活动等基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 入选标准 ①患者年龄在18～80岁之间；②西医诊断标准符合1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的脑卒中诊断标准［1］；③中医辨证标准参照《中药新药治疗肩手综合征的临床研究指导原则》相关标准；④全部病例通过CT或者MRI确诊，符合肩手综合征的诊断标准和分期标准［2］。

1.1.3 排除标准 ①全部病例排除外伤骨折脱位以及颈椎病肩周炎所致的肩痛等；②全部病例在脑卒中发病前没有肩痛肩关节活动受限等症状体征；③合并中风后各系统靶器官严重病变、精神病、意识不清、肿瘤等疾病的患者；④不能耐受本研究药物治疗的患者。

1.1.4 中止和脱落标准 凡不符合纳入的标准，或纳入后受试者依从性差；发生严重不良反应、并发症或特殊生理变化等不继续接受试验者，均为脱落病例。

1.2 病例来源 本临床观察病例均来自云南省第二人民医院2006年1月～2011年12月门诊及住院患者，共纳入100例。

1.3 随机方法 随机分组及编号根据随机数字表法，制作随机信封，按就诊先后顺序入组，分为治疗组50例、对照组50例。采用开放、随机对照观察方法。

1.4 治疗方法

1.4.1 基础治疗 由康复师制定标准训练疗程及方案：包括主动运动、被动运动、物理因子治疗等。

1.4.1.1 良肢位摆设 健侧卧位：枕头不宜过高，在患侧上肢下垫枕头，枕头高约12 cm，使患侧肩部屈90度，肘关节伸直，前臂旋前，腕关节稍背伸；患侧卧位：患侧上肢前屈90度，肩部向前，肘关节伸展，腕关节自然伸直，掌心向上；仰卧位：在患侧肩部及肩胛骨下放一枕头，高度略低与头部枕头，防止肩胛骨后缩，前臂旋后，掌心向上，手指自然伸展开。

1.4.1.2 被动运动 当患者上肢肌力在3级以下或者认知功能障碍者，以被动活动为主，肩被动外展前屈后伸、旋前旋后，肘关节伸展，前臂旋转，腕关节手小关节的被动活动，以先大关节后小关节，先小幅度后大幅度，多做抗痉挛模式的被动活动。同时可配合物理因子治疗如肌电生物反馈，生物电刺激等。

1.4.1.3 助力运动 当患者肌力在3级左右时，可由健侧肢体协助或通过棍棒滑轮等对患肩的主动运动施加辅助力量，主要对患肩还不能充分完成主动运动的患者，其活动方向和范围与被动运动相同。

1.4.1.4 主动运动 当患者的肌力达到3级以上，认知功能基本恢复，则应以主动运动为主，并逐渐进展到抗阻运动。主要包括等长等张练习。主动运动仍以肩的前屈外展上举后伸为主，同时兼顾肩关节的旋转，用力时以引起紧张感或轻度疼痛为度，每次动作重复20次，每天练习2～4次，依次进行各方向运动，活动度和活动量以次日不出现疼痛、肿胀加重为限。

1.4.2 治疗组 传统康复治疗加基础治疗。

1.4.2.1 初期 当中风患者生命征象趋于平稳，脑梗死患者一般在48 h以后，脑出血患者1周后，即可开始治疗。以肩关节的推拿手法治疗为主要手段。首先，以掌揉法，三指揉法对肩关节放松3～5 min，年老体弱者给一指禅或摩法放松肩关节3～5 min；然后，术者一手按住肩峰，另一手托住肘关节，在适当加压对挤前提下，以摇法活动肩关节，范围不宜过大，控制在外展60度，前屈50度，后伸15度以内，顺时针反时针各3～5次；再以揉法，摩法放松，根据病情也可适当予以中药热敷等。中药热敷方：生黄芪30 g，桃仁12 g，红花12 g，丹参15 g，细辛5 g，大黄12 g，赤芍30 g，路路通15 g，伸筋草30 g，透骨草30 g，香附9 g，姜黄15 g，怀牛膝30 g，延胡索15 g。1.4.2.2 中期 中风1个月后，此时治疗以中医外治法为主，先与中药热敷治疗肩部约10～15 min；然后以掌根揉法、法放松肩关节10 min；再以肩关节牵伸法，扳法活动肩关节（肩关节半脱位或肌肉萎缩明显者禁用）；最后以法、抖法放松，热敷15 min结束治疗。中期治疗每天2次，每次20～40 min，以肩关节治疗肿胀未明显加重，次日肩关节无自发疼痛为度。

1.4.2.3 后期 指中风后遗症患者，病程超过半年以上，此时期患者肩关节以肩痹证、痿证、虚证为主，出现明显的肩关节活动受限，肌肉萎缩，甚至关节挛缩僵硬。治疗上宜补虚扶正，兼缓解疼痛，减轻关节粘连，可以中药热敷，并施与按摩推拿。

1.4.3 对照组 标准训练疗程及方案的基础治疗，2组均每天治疗1次，共治疗8周后统计疗效。

1.5 统计学分析 应用SPSS18.0软件包作统计分析，计量资料采用（±s）进行统计描述，治疗前后的变化采用配对样本t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 疗效标准与治疗结果

2.1 疗效标准 ①以疼痛视觉模拟评分（VAS）法；②上肢综合性运动功能评定以改良Fugl－Meyer法［3］；③肩关节功能评分（Constant评分）［4］；

2.2 治疗结果 治疗前后疗效评分变化情况，见表1。

表1 治疗前后VAS、Fugl－Meyer和Constant评分比较

经统计学分析，2组治疗后在疼痛视觉模拟评分、上肢综合性运动功能评分、肩关节功能评分上均改善明显，各组内差异均有统计学意义（P＜0.05）；2组治疗前后3种指数评分值变化的比较，治疗组均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

中风后肩手综合征的确切机理目前尚不清楚，其原因可能由肩关节周围肌肉痉挛或反射性交感神经功能障碍引起所致［5］。目前，中风后肩手综合征的治疗，尚未有特异性的治疗方法，现代医学常用交感神经阻滞及切除术、封闭治疗，西药药物治疗及各种物理治疗。而传统康复方法尤其是推拿、中药热敷外治疗法在治疗中风后肩手综合征具有自身的特色和优势。祖国医学认为，人体是不可分割的统一整体，脏腑与体表有着密不可分的联系，体表有病变可影响脏腑，而内脏病变也可在体表相关部位有所表现，外治疗法既可治疗身体外部病变，直接就近祛邪，又可通过体表吸收药物，而达内病外治，有效调整体内的脏腑功能。吴师机《理瀹骈文》［6］：“外治之理即内治之理；外治之药即内治之药，所异者，法耳”。“外治与内治并行，而能补内治之不及”，“切于肌肤，彻于肉里，摄于吸气，融于渗液，并能随其用药，祛邪，拔毒气以外出，抑邪气以内消；扶正、通营卫，调升降，理阴阳，安五脏；能挫折五郁之气，而资化源”。即是说外治和内治用药机制相同，只是给药途径不同而已，均能调节阴阳，调整脏腑功能。因此，中药外治法是中医治疗学的重要组成部分。本病从整体辨证属中风病范畴。而从局部辨证可归于“痹证”范畴。其主要表现为：患侧肢体肿胀、萎软或拘挛、疼痛、皮肤发凉、活动不利。本病的发生，乃由一侧阳气亏虚，推动无力而致血行无力，血行涩滞则成瘀，津液外溢而致肿；阳气失于温煦，则患侧肢体发凉，甚则麻木；气血运行不畅，精微不行，荣气不达，故肢体萎软或拘挛；经脉不通，不通则痛，故患侧肢体疼痛不适；其根本在于一侧阳气亏虚，致经脉不畅，络脉不通，血停成瘀，津溢致肿，水瘀互结而为病。治疗应以行气活血，温经通络为治则。根据中医辨证施治和治未病的治疗思维，考虑到不同中风阶段，患者肩手综合征的证候和治则不同，故对诊疗患者进行分期康复治疗。采用推拿手法以行气活血，使气血流畅，经络疏通则瘀血消散，壅塞凝滞得以清除。从局部上讲推拿能改善患者肩部肌肉韧带的血液循环，解除肌肉痉挛，防止关节粘连，增加关节的活动范围，平衡肌力，预防畸形；中药热敷外治达到舒筋通络、利水消肿、活血止痛等功效。从研究结果可以看出，传统康复方法对改善患者疼痛症状和日常生活能力效果显著。在肩关节功能评分方面，虽然部分患者肩关节功能评分尚不能恢复到正常值，但已比治疗前明显改善，说明传统康复方法分期治疗肩手综合征的临床疗效是确切的，能够有效地缓解疼痛，提高上肢的运动功能，恢复患病肢体功能和活动能力，提高生存质量，帮助患者尽早康复。

［1］中华医学会全国第四次脑血管病学术会议 .各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379～380.

［2］缪鸿石，朱镛连 .脑卒中的康复评定和治疗［M］.北京：华夏出版社，1996：149.

［3］朱镛连 .神经康复学［M］.北京：人民军医出版社，2000：543～544.

［4］Constant CR，Murley AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］.Clin Orthop，1987，（214）：160～164.

［5］南登昆，缪鸿石 .康复医学［M］.北京：人民卫生出版社，1993：119.

［6］吴尚先，理渝骈文［M］.2版 .北京：中国中医药出版社，1995：8～11.

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