结节性甲状腺肿围术期预防性应用抗菌药物的经济学评价

邓 滢(益阳市第三人民医院药剂科，湖南益阳 413002)

结节性甲状腺肿又称腺瘤样甲状腺肿，实际上是指地方性甲状腺肿和散发性甲状腺肿晚期所形成的多发结节，发病率很高。结节性甲状腺肿患者，部分结节可出现功能自主性，称为毒性结节性甲状腺肿或称Plummer病。有些结节性甲状腺肿，由于上皮细胞的过度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺瘤，也可形成甲状腺癌［1］。长期以来，结节性甲状腺肿的治疗原则是手术切除。

随着抗菌药物在临床的广泛使用，围术期预防性应用抗菌药物已经非常普遍。合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。合理用药包括安全、有效、经济3个方面。药物经济学在优化治疗方案、指导临床合理用药、节约卫生资源等方面具有重要作用。本文采用成本-效果分析法对某院结节性甲状腺肿切除手术围术期预防性应用抗菌药物的病例进行药物经济学评价，以促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某院2009年1月—2011年12月期间患者:(1)第一诊断为结节性甲状腺肿;(2)需要进行手术治疗;(3)同时具有其他疾病诊断的患者，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以入选;(4)所有患者术前均未出现发热、白细胞计数升高等感染迹象;(5)不用或预防性应用1种抗菌药物，用药方式为全身用药;(6)手术切口均为Ⅰ类切口，甲级愈合。诊断依据和选择治疗方案的依据应遵从《临床诊疗指南:外科学分册》。病例总数为132例，其中不使用抗菌药物21例，使用五水头孢唑林钠34例、头孢硫脒37例、头孢呋辛钠40例，4组患者年龄、性别、体重等因素比较，差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 疗效的判断标准

根据患者的体温、血象、伤口愈合情况等将疗效分为有效(术后无感染)和无效(术后感染)，凡术后3 d内出现发热(体温＞38℃)，切口感染及白细胞计数升高(WBC＞10.0×109个/L)作为判断发生术后感染的标准，并记录由预防性应用抗菌药物引起的不良反应并进行分析。

1.3 给药方案

3种药物均静脉滴注，术前0.5～2 h内均给予1剂(头孢呋辛钠1.5 g，其他均2.0 g)，术后24 h内:无水头孢唑林钠2.0 g、bid，头孢硫脒 2.0 g、bid，头孢呋辛钠 1.5 g、bid。

1.4 成本的计算

成本系指某药物或特定治疗方案所耗费资源的价值，包括直接、间接以及隐性成本3种，直接成本指用于预防、诊断和治疗疾病的全部费用;间接成本指失去劳动力或失去工作日所付出的成本;隐性成本指无法用金钱确切表示的费用(如疼痛)。此次调查对象均为预防用药，故只计算抗菌药物费用，考虑到其他费用与预防感染目的无关、影响因素较多、可比性差而未计入。药品成本按2011年该医院的零售价计算，4组抗菌药物人均成本计算结果见表1。

表1 4组抗菌药物成本统计Tab 1 Cots of antibacterial drugs in four groups

1.5 统计学方法

所有数据用SPSS工作11.0统计学软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成本-效果分析

成本-效果分析目的在于寻找达到某一治疗效果时成本较低的治疗方案［2］，成本-效果比(C/E)将二者有机地结合起来，增量成本-效果分析(ΔC/ΔE)代表一个方案的成本-效果与另一个方案比较而得的结果。4组的有效率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，但是4组成本-效果比有一定差距，显然可以证明结节性甲状腺肿围术期可以不预防性应用抗菌药物，此为最佳方案。以成本最低的头孢呋辛钠为参照，其他方案与之对比得ΔC/ΔE，头孢硫脒的预防有效率提高1个单位所需成本为691.5元，而五水头孢唑林钠则为601.5元，成本很低效果高的不需要进行增量的成本-效果分析，具体见表2。

表2 4组抗菌药物成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis of four groups

2.2 不良反应分析

4组中只有头孢硫脒组出现1例轻度皮肤瘙痒的不良反应，且停药后症状消失，没有使用药品处理，对经济学成本不产生影响。各组间的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 敏感度分析

药物经济学研究中所用的变量通常较难准确地测出，因而必须评价假设和估量值随可能变化值而变化从而影响结果和结论的方法［3，4］。随医疗改革措施的实施，降低药价已成趋势，假设药价下降20%，再进行成本-效果分析，结果未发生变化，见表3。

表3 敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis of four groups

3 讨论

本研究通过成本-效果及敏感度分析，比较抗菌药物预防性应用方案在结节性甲状腺肿手术中的情况，结果显示，围术期不使用抗菌药物与使用抗菌药物的预防有效率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明结节性甲状腺肿围术期可以不使用抗菌药物，完全符合《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法(征求意见稿)》和临床路径的要求。

使用五水头孢唑林钠、头孢硫脒、头孢呋辛钠3种抗菌药物的预防有效率也无统计学意义(P＞0.05)，而其成本-效果比差异显著，有统计学意义。头孢呋辛钠的成本-效果比最低(C/E为0.36)，五水头孢唑林钠、头孢硫脒的成本-效果比分别为2.78、1.84，与头孢呋辛钠相比，头孢硫脒的预防有效率提高1个单位所需成本为691.5元，而五水头孢唑林钠则为601.5元。相比之下，头孢呋辛钠为最佳抗菌药物选择方案;术前0.5～2 h内给予1.5 g，术后24 h内给予1.5 g、big，静脉滴注。

随着抗菌药物在手术领域预防性应用范围的扩展，临床上越来越重视围术期预防感染用药的有效性，但往往对这些药物的经济性和使用的合理性重视不够。按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)》等指南的要求，甲状腺手术属于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术，预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则，一般情况下，不需预防用药。若特殊情况下需要预防使用抗菌药物的，首选抗葡萄球菌的第1代头孢菌素(指南推荐:头孢唑林1～2 g或头孢拉定1～2 g静脉给药)。研究结果显示，头孢呋辛钠作为预防用药有最佳的成本-效果比，可以选择使用。五水头孢唑林钠与头孢硫脒是第1代头孢菌素，但是其价格比较昂贵，目前很多医疗机构已经没有普通的第1代头孢菌素，所以选择价格便宜的第2代头孢菌素如头孢呋辛钠等也是合理的。

［1］ 杨卫平，邵堂雷，丁家增，等.双侧结节性甲状腺肿手术切除范围的探讨［J］.中国实用外科杂志，2007，27(5):403.

［2］ 詹海容.利用药物经济学评价方法促进临床经济合理用药［J］.海峡药学，2007，19(2):89.

［3］ 龙 华，贺爱辉，梁少媚.聚乙二醇化干扰素α-2a治疗HBeAg阴性的慢性乙肝药物经济学分析［J］.中国医院用药评价与分析，2008，8(9):683.

［4］ 何亦溪，郑 颖.两种药物治疗子宫肌瘤的成本-效果分析［J］.医药导报，2007，26(4):432.