门急诊抗菌药物处方分析

孙家跃，刘洪峰(安徽省宿州市立医院药剂科，安徽宿州 234000)

目前我国抗菌药物在临床应用中出现了很多问题，细菌耐药形势严峻。为规范抗菌药物的临床应用、有效遏制细菌耐药，2011年国家开始了为期3年的抗菌药物专项整治活动。为了解我院抗菌药物的使用情况，笔者对我院2010—2011年门急诊的抗菌药物应用现状进行统计、分析、比较，旨在配合我院抗菌药物的整治行动。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集、整理并以随机抽样法抽取我院2010—2011年门急诊药房中各科室处方51 728张。

1.2 方法

根据药物说明书、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范》以及公开发表的国内外文献、公开出版的书籍等相关资料对抗菌药物的用法与用量、配伍、联合用药等情况进行分类和统计、分析。

2 结果

2.1 抗菌药物处方及联合用药情况

抗菌药物处方为17 121张，抗菌药物使用率为33.10%;其中，单一用药处方12 538张，二联用药处方3 117张，三联用药处方1 466张，占总处方数的比例分别为24.24%、6.03%、2.83%，2011年与2010年比较，抗菌药物使用率、二联用药、三联用药都明显降低，见表1。

表1 2010—2011年抗菌药物处方联合用药情况Tab 1 Combined use of antibiotics during 2010-2011

2.2 抗菌药物不合理应用处方情况

抗菌药物的不合理应用主要表现为用法与用量不合理、遴选药品不合理、联合用药不合理等方面;有关抗菌药物的不合理处方有1 595张，其中2010年为968张，2011年为627张，见表2。

2.3 门急诊患者抗菌药物使用情况

2010—2011年抗菌药物使用情况见表3。

3 讨论

3.1 总体情况

2011年我院将抗菌药物整治列为重点工作。通过限制抗菌药物种类、数量和门急诊抗菌药物使用率(其中门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，急诊患者抗菌药物使用率不超过40%)，定期开展门急诊处方点评，严格医师开具抗菌药物处方权限，完善抗菌药物奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况等一系列措施，我院2011年抗菌药物使用率、抗菌药物应用不合理处方数、联合用药等都明显降低(见表1、2)。我院2011年抗菌药物使用率相对于2010年下降了将近3个百分点，已接近国家水平，总体呈下降趋势(见表3)。

表2 2010—2011年抗菌药物不合理应用处方情况Tab 2 Irrational use of antibiotics during 2010-2011

表3 2010年及2011年抗菌药物使用情况Tab 3 Statistical table of the use of antibiotics in 2010 and 2011

在所抽查的抗菌药物处方中，儿科使用抗菌药物较多，尤其以头孢菌素与大环内脂类所占比例最大，这可能与儿童抵抗力差、疾病复杂、进展快、选用药物范围受限等有关。抽查中发现我院2010年应用特殊使用抗菌药物较多，经过填写申请单、加大审方力度等一系列措施，2011年特殊使用抗菌药物的应用明显减少。由表1可见，单一应用抗菌药物处方占绝大部分，二联、三联用药均较少。我院头孢菌素使用频率最高，该类药主要通过抑制细菌细胞壁的合成、加速细胞壁破坏而起抗菌作用，故对人体直接毒性小，尤其对儿童最为适宜，且抗菌谱广，第2、3代头孢菌素疗效确切、价格适中，患者容易接受。大环内脂类中阿奇霉素使用最多，主要因为其在联合头孢菌素治疗呼吸道感染中疗效肯定，不良反应少见且轻微，是临床医师经常选用的联合用药方案［1］。克拉霉素缓释片是我院治疗胃溃疡联合用药中常采用的药物之一，李春梅等［2］报道克拉霉素在三联疗法治疗胃溃疡时疗效好、安全性高，值得临床推广。

3.2 抗菌药物的不合理应用

3.2.1 用法与用量不适宜:(1)药物剂量过小:剂量过小将导致患者体内血药浓度较低，达不到应有的治疗效果。处方中发现1例27岁男性患者因上呼吸道感染服用克洛己新干混悬剂，药物说明中要求为成人1次1袋、1日3次，而该患者用法为1次1/3袋、1日3次;另有1例5岁零8个月大的儿童患者服用头孢丙烯分散片，用量为1日2次、1次1/10片。询问医师后得知，均为医师输入错误。对于此类错误已提醒医生正确输入医嘱，尤其是用法与用量，同时药师也加大审方力度，防止该现象再次发生。(2)药物剂量过大:剂量过大不仅达不到应有的治疗效果，还容易导致不良反应的发生。比如头孢丙烯分散片说明书要求用于成人(13岁或以上)上呼吸道感染为1次0.5 g、1日1次;用于下呼吸道感染为1次0.5 g、1日2次;用于皮肤及其软组织感染为1日0.5 g、分1或2次，严重病例1次0.5 g、1日2次。而1例72岁的患者用法为1次0.5 g、1日3次，剂量过高。另外，头孢丙烯分散片的不良反应与剂量呈相关性，剂量偏大，易导致不良反应的发生。与医师沟通后，调整了患者的剂量。(3)药物用法不当:克拉霉素缓释片血浆半衰期长，可以保持长时间的血药浓度，1日1次即可，但有的处方用法为1日2次，与医师沟通后进行了修改。阿奇霉素的正确使用方法应是首次加倍，目的在于使药物在短时间内达到有效浓度，尽快杀灭细菌，1例35岁患者还是按照1日平均剂量服用，并未采用“首剂加倍”方法，临床使用效果欠佳。

3.2.2 溶剂选择不适宜:阿莫西林/克拉维酸钾在含有葡萄糖、葡聚糖或酸性碳酸盐的溶液中会降低其稳定性，故不可和含有上述物质的溶液混合，处方分析中发现有2例患者用葡萄糖注射液作为溶剂。红霉素在酸性液体中易破坏降效，液体pH值越低，经过时间越长，对红霉素效价影响越大，当pH＜4.5时，经过27～28 min，即可损失10%，而在pH=5～8时稳定，临床上一般将红霉素加入葡萄糖注射液中，其实在5% ～10%葡萄糖注射液100 mL中添加4%碳酸氢钠1 mL使其pH升高到6左右，再加红霉素乳糖盐，有助于稳定。处方分析中发现有1例直接使用5%葡萄糖注射液作为溶剂，并未添加4%碳酸氢钠，影响药物的稳定性。

3.2.3 遴选药品不适宜:我院门、急诊感染性疾病的患者主要为各种类型的呼吸道、消化道、泌尿道及皮肤软组织感染等轻度感染，一般是在未做药敏试验的情况下经验用药，应针对各类型感染的常见致病菌，结合本地区本医院的实际情况，根据安全、有效、经济的用药原则，选择适当的抗菌药物品种，有效控制感染，降低医疗费用。如处方中出现1例结膜炎患者使用口服药物头孢羟氨苄。角膜炎或结膜炎一般局部用药即可，因为存在血-眼屏障，口服药品如果不能足够地通过血-眼屏障，作用有限，且目前并无头孢羟氨苄在结膜炎或角膜炎分布的药代动力学资料。另外《抗菌药物临床应用指导原则》表明如果患者系淋球菌感染，应全身及时使用足量的抗菌药物，并同时治疗家属中淋球菌感染患者。如果患者为淋球菌性结膜炎建议采用静脉给药，口服给药因存在血-眼屏障，很难达到治疗浓度［3］，且医师应完善诊断，并做相应的结膜刮片、分泌物图片检查。另有外伤患者使用注射用夫西地酸钠、注射用磺苄西林等高档次药，两药价格较贵，且夫西地酸钠致静脉炎发生率高、耐药率高。外伤主要致病菌为金黄色葡萄球菌，可以使用第1代头孢菌素进行预防，过敏者可选用克林霉素。

3.2.4 联合用药不适宜:抗菌药物联用要有明确的指征，必须是单一药物不能控制的2种或2种以上病原菌的混合感染，原因未明的重症感染及长期治疗为避免细菌耐药性产生而联合用药，联用药物应选择抗菌谱相同或有所扩大、作用机制或靶点不同的抗菌药物。处方中发现注射用头孢他定与哌拉西林/他唑巴坦的联合用药，二药抗菌谱重叠，都偏向于革兰阴性菌，作用机制相同，作用位点相同，易导致耐药的产生，如此联合用药应谨慎。2种广谱抗菌药物联用(相当于其中1种药物1日2或3次使用)，根据时间依赖性药物的特点在治疗上会取得一定效果，但由于2种药物抗菌谱重叠，易导致耐药菌的产生，特别是哌拉西林/他唑巴坦钠对一些革兰阴性菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、变形杆菌、沙门菌、志贺菌等效果显著，一旦产生耐药，对这些细菌的治疗将会非常困难，所以应谨慎选择。如果需要，建议选择其中1种药物1日2或3次给药，避免耐药菌的产生。另发现有儿童腹泻患者联合使用注射用头孢他定与注射用磺苄西林的处方，根据《儿童腹泻病诊治专家共识》关于合理使用抗菌药物的规定:腹泻患儿须行粪便的常规检查和pH试纸检测;急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物;黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，需应用抗菌药物，药物可先根据当地药敏试验情况经验性地选用，用药的第3 d随访，如用药48 h后病情未见好转，考虑更换另一种抗菌药物。根据以上专家共识可知:腹泻患者联合使用2种抗菌药物不适宜，且2种药物作用机制相同，更应谨慎。

3.3 其他

(1)我院在实行电子处方后，部分医师一开始并不熟悉，出现了口服片剂误开为静脉滴注的处方，发现后药师即联系医师，更正后发药，这类处方属于医师的输入错误，在多次联系沟通后，目前这类不合格处方已经杜绝。(2)特殊使用抗菌药物的管理也是我院提高抗菌药物管理水平的一个重点。2010年我院特殊使用抗菌药物头孢吡肟使用量较多，在采取一系列干预措施后，2011年使用量和使用频率已经显著下降，目前我院已经规定门诊医师不得开具特殊使用抗菌药物处方，门诊使用特殊使用抗菌药物的现象也已杜绝。(3)抗菌药物与其他药物混合使用可产生颜色变化、沉淀等现象。我院曾出现依诺沙星与地塞米松混合使用后经药师审方干预后退回，依诺沙星与地塞米松在混合后可由澄清透明变为白色浑浊，产生许多小块状结晶体，沉积于莫菲管及输液管内，许多棉絮状小块漂浮其中会堵塞输液针头，导致液体不滴［4］。

综上所述，我院门急诊应用抗菌药物基本合理，2011年抗菌药物使用情况相对于2010年已经明显改善，但仍然存在一些不合理的地方。目前抗菌药物管理已列为我院今年的重点工作，通过制定一系列的制度及加强医务人员的抗菌药物知识培训，我院抗菌药物的临床应用水平正在逐步提高。抗菌药物的管理是一个长期的过程，应坚持将制度长期化、管理日常化，努力形成一种长效机制，提高抗菌药物临床应用的安全性、有效性、经济性。

［1］ 栾俊强.头孢类抗生素联合阿奇霉素治疗小儿急性下呼吸道感染的疗效及安全性评价［J］.中国现代药物应用，2010，4(19):110.

［2］ 李春梅，彭高兰.雷贝拉唑和克拉霉素及阿莫西林三联疗法在胃溃疡中的疗效观察［J］.临床合理用药，2011，4(2):28.

［3］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［4］ 张 郢.依诺沙星与地塞米松的配伍反应［J］.中国实用医药，2011，6(17):220.