中药处方的调查与分析

傅喆暾，余自成，黄宝康，马明华(.上海市杨浦区中心医院药剂科，上海 00090;.中国人民解放军第二军医大学，上海 0008)

中药处方是载有患者基本信息、中药名称、数量、炮制要求、煎服用法等内容和制备任何中药制剂的书面文书，是临床辨证论治的书面记录和凭证。它既是医师对中药调剂人员的书面通知，又是中药调剂工作的依据，具有法律和技术的意义。中药处方的安全、有效是直接影响中药疗效的重要因素之一，而正确规范地开具中药处方又是对中药疗效的有力保障。为规范中药处方的书写、促进中药的临床合理使用，笔者根据《处方管理办法》和《中华人民共和国药典》(2010版)的要求，对我院2010年中药处方进行了调查、分析和点评。

1 资料与方法

以随机抽样法抽取我院2010年度门诊所有中药处方，共10 417张，依据《处方管理办法》、《上海市中医病证诊疗常规》［1］和《中华人民共和国药典》(2010版)的规定，从处方的诊断与用药、药名书写、处方脚注、药名重味、剂量表述、修改处未签名、炮制表述、药物严重超剂量情况对所有处方进行分析，将不规范处方利用Microsoft Excel 2003进行统计分析。

2 结果

在10 417张中药处方中，存在各类问题的不规范处方2 264张，占21.73%，不规范处方的分类统计见表1。存在的问题主要包括药名书写随意化，别字、错字、创意字不少，如“茯苓”写作“茯Ο”、“鸦胆子”写作“鸭蛋子”、桑寄生与槲寄生不分而两者混用等，药名书写不规范汇总见表2。处方脚注注释不清，在必须标注脚注的药物旁没有详细注明先煎、后下、包煎、烊化、冲服等，而只是在需脚注的药品右上方简单的画个圈(Ο)，有的甚至连圈都不画;剂量单位表述不统一，有用片、枚、只、朵、条、尺、角等;其他还有修改处未签名、配伍禁忌、药物超剂量等。

表1 不规范中药处方的分类Tab 1 Classification of nonstandard traditional Chinese medicine prescriptions

表2 《中华人民共和国药典》规定的法定药名与处方中不规范药名对照Tab 2 Legal medicine names in Chinese Pharmacopoeia versus nonstandard medicine names in prescription

3 讨论

3.1 中药药名书写不规范

中药来源广泛，品种众多，药名纷繁复杂，既有同名异物，又有异物同名。如同名金钱草就有报春花科过路黄、豆科广金钱草、唇形科活血丹之多，各地区使用来源不一，上海习用唇形科植物活血丹。它们不仅基源不同，功效主治也存在差异，前者有利胆和松弛胆管括约肌的作用，适用于胆结石，而后2种只有利尿、抗菌作用，仅适用泌尿系统结石［2］。医师在开具处方时，如不注意中药名称的规范书写会给患者异地调配带来困难和差错。又如《中华人民共和国药典》(2010版)明确记载桑寄生为桑寄生科植物桑寄生Taxillus chinensis(DC.)Danser，槲寄生为桑寄生科植物槲寄生Viscum coloratum(Komar.)Nakai，这是2 种药材、饮片［3］，但临床使用上往往不分桑(槲)寄生。另外，药名不规范书写还包括使用别名、错字、异体字以及药名书写不全。这些都极易产生药师在调剂过程中按自己的理解或臆测调配处方，从而导致所配中药与医师用药意图不符，造成差错。

3.2 处方注脚不规范

脚注即在处方某种药品的下脚旁边加以注释，是医生根据药物的质地或治疗的需要以简明的字样给调剂人员的提示和要求，是药师执行处方调配的重要依据［4］。内容常包括炮制、煎煮与服用要求等，其目的是要求药师对标明脚注的药材按要求进行特殊处理，对保证用药的安全、有效具有重要意义。如矿石类或贝壳类等质地坚硬的药物若煎煮时间不够，就难以使有效成分充分析出。再如酸枣仁、莱菔子、火麻仁等一些果壳坚硬的果实种子类中药材，用时应捣碎，以利于有效成分的充分煎出，中医有“逢子必捣”之说。感冒药中时常用的薄荷含挥发油，如果和其他中药一起煎就会降低含量甚至失去效果，起不到宣散风热的作用。中医处方中常用的脚注有先煎、后下、包煎、烊化、冲服、打碎(捣)、另煎等。从表1中可知处方注脚书写不规范占4.02%，说明处方脚注问题比较严重，未引起足够重视。

3.3 药名重味

即处方中同一味或几味中药重复出现。这类处方占0.63%，说明我院医师在拟书处方时较认真仔细。但药名重味的危害还是不容小视的，如果药师在审方、调剂时未及时发现，照方配药势必照成处方中该药剂量过大，其结果是改变了处方中君、臣、佐、使的关系从而影响疗效，甚者造成药害事件。

3.4 剂量表述不规范

《中华人民共和国药典》(2010版)明确规定，中药处方中饮片以“克”为剂量单位，但有些医师或出于习惯，或出于沿袭古法，在处方中蜈蚣、坎炁以“条”，红枣、胖大海、南瓜蒂、全蝎、荷蒂等用“枚”、“只”，月季花、玫瑰花用“朵”，生姜用“片”为单位。殊不知这些同种中药的不同个体之间，其大小重量相差悬殊，生姜有厚薄之分，蜈蚣、全蝎大小重量可相差数倍之多，这样势必会造成用药剂量不准确，直接影响疗效。

3.5 修改处未签名

《处方管理办法》规定，医师如确实需要在处方中修改内容，必须在修改处盖章、签名和注明日期。因为中药处方不仅是医师临床辨证论治的书面记录和凭证之一，更是中药调剂工作的重要依据，具有法律意义，所以应谨慎、严肃、认真对待处方修改。

3.6 配伍禁忌问题

本文讨论中药处方中的配伍禁忌主要是指传统的“十八反，十九畏”。《中华人民共和国药典》(2010版)继续沿袭这一传统，在相对应的中药饮片条目下都加以注明，如川乌、草乌不宜与半夏、白芨、白蔹、天花粉、瓜蒌类、贝母类同用。但近年来，大量关于“十八反”毒性作用及物质基础的研究表明，十八反不是绝对的配伍禁忌，其毒性作用与配伍比例、剂量等因素有关。历代医家也有使用相反药物的成功例子，如鸡鸣紫苏散中人参与藜芦同用、国医大师裘沛然教授用附子泻心汤加减(含有制附子、白及)治疗胃痛等。《金匮要略》、《千金翼方》、《外台秘要》等典籍里也记载了许多反药同用的处方。故临床上应视反药不同组对、不同条件谨慎对待，提高疗效。笔者在处方调查统计中发现医师对“十八反，十九畏”的使用是非常谨慎的，偶尔有疏忽，经沟通都能予以更正。常见的配伍禁忌问题主要是甘草与海藻的合用，虽然近年来学术界对此组配伍是否存在禁忌有着争论，诸多研究证明2药相伍无毒副作用［5，6］，但在《中华人民共和国药典》海藻条目下还是清楚地注明不宜与甘草合用。临床中如果医师根据患者的病情需要明确要使用海藻与甘草相伍组方时，必须由处方医生在此组药名上签字、盖章、注明日期。

3.7 药物超剂量

《中华人民共和国药典》(2010版)对中药饮片的使用做了比较详尽的说明，即为每味中药规定了1个剂量标准。煎剂的日用剂量大多为6、9、12、15、30 g，在规定范围内使用安全性较高，但近年来临床用药剂量有越来越大的现象。分析原因有以下几点:(1)经验用药:医师在临床实践中，根据患者用药后的疗效反复探索不断调整药物剂量，最终形成偏离标准。(2)药品质量与个体差异:中药材讲究“道地药材”，同一品种产地不同，由于受气候、土壤条件的影响，品质也不同。同时，随着现代栽培技术成熟，当前药材的来源多为人工栽种，与野生品种质量存在差异，等级不同，有效成分含量也不一。此外，中药材的采收季节、加工炮制、贮藏条件等均能影响中药的质量，质量的不稳定性导致超剂量用药。每个患者体质、禀赋及所处的地理环境不同，在临床用药时都会偏离标准，超出规定。(3)辨证不同导致用药剂量不同:同一种中药，不同剂量所发挥的作用不同，所谓“中医不传之秘在于量也”。如白芍用6～30 g有养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳之效，用量30～45 g，利尿而不伤阴。又如白术，5～15 g可以健脾止泻，而60～80 g却可以益气通便，出现双向调节的作用［7］。中药的化学成分较复杂，许多毒副作用还不明确，超剂量用药可能导致严重的安全问题，尤其是有毒的药物如川乌、草乌等，必须引起足够重视。据梁进权等［8］对937例中药不良反应进行分析，认为剂量过大是主要原因。同时药量过大时在煎药过程中不易完全煎出其有效成份而影响疗效，造成资源浪费。据此笔者参看临床诊断，设药物严重超剂量为《中华人民共和国药典》(2010版)规定剂量上限的1.5倍以上(剧毒药严格遵照规定)，同时必须要求处方医师在超剂量药物旁签字、盖章、注明日期，以肯定确需使用此剂量。若药师对超剂量药物使用未提出疑义，由此产生的不良后果则由药师承担主要责任。

3.8 诊断与用药不符

中医讲求“辨证施治”。“寒者热之，热者寒之”，是中药调节机体、治疗疾病的依据。“用药相符，大黄也补;用药不符，参茸也毒。”如运用不当，不仅没疗效，还可能引起不良反应。调查表明，处方中存在许多诊断与用药不符的情况。如生蒲黄有活血祛瘀之功效，炒后则作用相反，妇科患者产后瘀痛，而医生用了蒲黄炭，反而加重了病情;诊断为胃脘痛，药用炒赤白芍、茯苓等;诊断肝阳上亢，药用肉桂等;诊断为咳嗽，药用菊花、丹参;诊断为瘀血内阻的月经不调，药用蒲公英、赤芍等。此外，中药方剂中有君、臣、佐、使药，是中药方剂组成的基本原则，也是中医辨证施治的根本途径。但在分析中发现，处方中存在药物杂乱、随意堆砌，不讲君、臣、佐、使，治疗效果不佳，造成了药物的浪费，增加了患者的经济负担。

4 建议

4.1 加强中医师的继续教育和培训，强化中医理论知识

随着中医药自身的优势凸显，以及国家对中医药教育发展的大力投入，大批中医院校毕业生充实到临床，弥补了中医临床医师的匮乏，给中医药发展带来了活力。但同时也出现中医师年轻化、全科化、西医化倾向，淡忘了中医处方书写的传统，出现诸如药名书写、临床诊断、处方脚注、药物超剂量等处方书写不规范现象，给合理用药带来隐患。建议加强医师的继续教育和培训，医师不仅要掌握传统中医专业知识，还要加强药学知识的学习，熟悉常用中药的炮制规范、处方书写规则以及特殊药物的煎法，严格遵守国家规定的相关法律法规，让处方更能准确体现出医生的思维，可以被药师准确理解，以保证临床用药安全有效。

4.2 加强药师培训，提高指导合理用药的水平

随着社会对于医疗保健需求的增加与医院药学学科发展，药师的工作性质正在发生改变，工作模式由传统的收方发药向积极参与临床合理用药、开展药学监护工作的新的服务模式转变。向患者提供直接、负责的药学服务，保证大众用药安全、有效、经济是药师的使命［9］。药剂科应定期组织药师学习相关法律法规，不断更新药学知识，严格规范操作规程，提高业务素质，熟练专业技能，加强责任心教育。

4.3 加强对中药处方的管理，保证中药处方质量

医疗机构要加强对中药处方的管理，制定切实可行的制度与奖惩措施，医院应成立中药处方评价小组，定期组织对中药处方存在的问题进行检查，并将检查结果纳入目标考核中，狠抓落实，层层负责，以切实保障患者合理用药。

4.4 开展中药临床药学，促进中药合理使用

鼓励中药师参与临床，做好处方分析及临床合理用药，使中医处方书写逐渐走向合理化、规范化，促进中医中药协调发展，以确保中药临床应用安全有效。

［1］ 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规［S］.上海:上海中医药大学出版社，2003.

［2］ 张 雷.浅论中药处方调配中的问题［J］.光明中医，2011，26(3):604.

［3］ 国家药典委员会.中华人民共和国药典:一部［S］.2010年版.北京:中国医药科技出版社，2010.

［4］ 呼 梅，李泽栋，谈 静，等.我院2006年中药处方调查与分析［J］.中国药房，2008，19(33):2624.

［5］ 王玮莉，王绪前.海藻可与甘草同用［J］.长春中医药大学学报，2010，26(1):63.

［6］ 张晓东.海藻玉壶汤临床治验4则［J］.江苏中医药，2011，55(5):64.

［7］ 邱凤邹，张斯汉，陆燕萍.超药典中药处方剂量分析［J］.中外医疗，2010，30(23):9.

［8］ 苏琼华.严格审查中药处方与临床合理用药［J］.中国药房，2007，18(3):229.

［9］ 梁进权，王宁生.国内医药学期刊报道的中药不良反应分析［J］.中国中药杂志，2000，25(1):56.