门诊药占比影响因素分析

刘 桦，臧巧源(北京市隆福医院药剂科，北京 100010)

药占比指医疗机构中药品收入占医药总收入的比重。据统计，在国内医院收入中，药占比平均为60%以上，少数中小型医院达到70%以上，而发达国家只有5% ～20%，部分发展中国家也只占15% ～40%［1］。随着医疗卫生体制改革的稳步、深入推进，卫生费用增长成为社会关注的焦点，而药品费用过高是目前医疗费用增长的重要因素。如何控制药品费用的增长、切实减轻患者负担，是目前急需研究解决的课题［2］。2010年5月北京市卫生局、北京市财政局、北京市发展和改革委员会联合下发京卫财字［2010］39号文件，要求医疗机构在2010年继续实行医药费用“总量控制、结构调整”，并且规定二级综合医院药占比应控制在54%以内、三级综合医院控制在47%以下。二级医院与三级医院相比各种检查、检验手段单一，患者到二级医院看病主要以开药为主，所以二级医院门诊药占比的控制难度不言而喻。我院是一所二级老年病医院，门诊心血管疾病、糖尿病等慢性病患者较多，药品价格较贵，患者几乎终身服药，门诊药占比的控制难度加剧。从2009年8月我院加强对门诊药占比的管理，倡导医生使用基本药物。本文将从2010—2012年第1季度各科室的门诊量、门诊处方、基本药物使用情况以及药品调价等4个方面考察其对门诊药占比的影响，探讨基层医院药占比控制科学、有效、合理的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据资料来源于北京市隆福医院信息系统。调取我院2010—2012年第1季度各个科室的门诊量、门诊处方、基本药物使用情况、药品销售金额以及药品下调金额等数据，其中第1季度处方分别为166 969、145 677、146 526张。

1.2 方法

通过2010—2012年第1季度北京市隆福医院各科室门诊量、门诊处方、药品销售金额、基本药物使用情况以及药价下调产生的金额等指标的变化，考察其对药占比的影响。其中门诊主要考察2010—2012年第1季度的人均处方数、处方平均金额以及处方平均药品品种数的变化。

1.3 统计学方法

使用SPSS 18.0软件包进行统计学处理，对人均处方数、处方平均金额、处方平均药品品种数进行独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2010—2012年第1季度门诊药占比分别为68.37%、63.39%和54.27%，2012年较2010年下降14%。2010—2012年第1季度门诊量基本持平，分别为70 000、50 000、近60 000人次;药品销售额逐年下降，降幅为15%;基本药物销售额逐年升高，升高20%;使用频次逐年升高，升高5%，走势图见图1～3。2010年较2011年人均处方数、处方平均金额、处方平均药品品种数均无显著性差异(P均＞0.05);2010年较2012年第1季度人均处方数、处方平均药品品种数均无显著性差异(P均＞0.05)，处方平均金额下降了23%(27元)，具有显著性差异(P ＜0.05)，见表1、2。

图1 2010—2012年第1季度药品销售走势图Fig 1 Run chart of consumption sum in the first quarter during 2010-2012

图2 2010—2012年第1季度基本药物销售走势图Fig 2 Run chart of consumption sum of essential drugs in the first quarter during 2010-2012

图3 2010—2012年第1季度基本药物使用频次走势图Fig 3 Run chart of frequency of essential drugs’use in the first quarter during 2010-2012

表1 2010年与2011年3项处方指标对比Tab 1 Three prescription indicators in 2010 vs.2011

表2 2010年与2012年3项处方指标对比Tab 2 Three prescription indicators in 2010 vs.2012

3 讨论

3.1 我院药品销售额与门诊药占比呈等比下降

由图1可见，我院2010—2012年第1季度在门诊量基本持平的情况下，药品销售额与药占比呈等比下降，门诊药品销售额的降幅为15%，药占比下降14%。我院门诊处方平均金额为100元左右，处方平均药品品种数为2种。北京市整体水平为处方平均药品品种数为2种、处方金额140元［3］，我院结果比北京市的平均水平偏低。

3.2 我院门诊药品销售额大幅下降

在各科室门诊量基本持平的前提下，人均处方数、处方平均药品品种数均无显著性差异，说明我院不存在医生为了降低每张处方的平均金额而分解处方的现象。药占比下降的根本原因是处方平均金额的下降，我院处方平均金额由2010年的118.92元降至2012年的91.24元，下降27元，降幅达23%。分析其原因主要有以下几个方面:

3.2.1 行政干预:(1)加强对医生的管理。医院领导意识到抑制药品费用过快增长的重要性，每周在院务会公布药占比超过90%的门诊医生，若1名医生连续3周药占比均超过90%，将参加离岗培训;同时在门诊医生工作站按照北京市医保中心要求控制患者开药天数、控制不同资历医生的处方权限。(2)制定各临床科室药占比，实行科主任负责制。我院在宏观控制全院药占比增长的同时，充分发挥院科两级综合目标管理的优势，将药占比控制分解到各临床科室，作为科室和科主任的主要考核指标，并制定良好的奖惩制度。(3)门诊处方评价功不可没。2007年，我院开展处方评价工作，一般采用2种评价方法:一种是根据每个月的药品销售的动态监测，选择超常用量的药品，重点评价这些药品应用的合理性，对于不合理使用的药品进行警告或停药处理;另一种是选择药占比高的门诊医生的处方，评价其用药的合理性，对于不合理处方每张给予50～100元罚款。我院门诊处方评价不但降低了不合理处方的百分比，也降低了大处方的百分比。

3.2.2 倡导医生使用基本药物:2009年《国家基本药物目录》实施后，医院倡导医生使用基本药物。3年间我院在总体药品销售降低15%的情况下，基本药物销售金额提高了20%，基本药物在门诊处方使用频次提高5%。因为基本药物相对价格低廉，这对降低药占比起到了一定的积极作用。然而，受品种单一等因素限制，基本药物的使用还很局限，销售金额仅占到药品总体销售额的10%。

3.2.3 药品调价的作用不容忽视:2010年11月执行的北京市药品集中招标采购降价以及其后的几次微调，几乎涉及到我院所有药品品种，药品调价对2011和2012年第1季度药品销售的影响分别为-5.5%和-10%，直接导致2012年较2010年处方平均金额下降9元左右。换言之，处方平均金额由2010年到2012年下降的27元中，有1/3是因为药品调价造成的。

综上所述，我院门诊药占比的下降主要是源于处方平均金额的下降而非通过检治费用的提高来实现。处方平均金额的下降，其中1/3是因为药品调价造成的，另外2/3源于行政干预、基本药物使用以及其他因素。

必须注意的是，药占比的控制要科学，应从实际出发。控制药占比的初衷是为打破“以药养医”局面，解决患者看病贵的问题，但如果片面地强调药占比，有可能使患者看病更贵、更难。首先，可能出现为控制药占比而提高检治费用;其次，为控制药占比，医生可能会采取非常手段。在南京1例患有糖尿病、心脏病等多种慢性病的外地老年患者，需要长期服用9种药品，但住院半个月，出院时医生却只能为他开300元的药，超出部分必须自己再到门诊挂号开药，医生不肯多开的理由很简单:医院要控制药占比，规定了不能多开药［4］。

药占比是医疗机构总量控制、结构调整最重要的指标，对于促进医院的良性持续性发展起到积极的作用。控制药占比是我国、北京市及各级医院共同面对的难题。我院门诊药占比的下降原因是多方面的，其中政府主导的药品降价以及医院采取的行政干预所起的作用至关重要。但是药占比的控制是一个长期的过程，还需要根据医院实际情况探讨更多、更好的科学、合理的手段。

［1］ 肖 平，何光明.控制药品比例降低医药费用的探讨［J］.中国医院，2009，9(1):34.

［2］ 孙红梅，杨瑞雪，王敬梅.综合性医院2001—2007年药品比例变动趋势研究［J］.中国医疗前沿，2009，4(4):13.

［3］ 陈晓红，赵志刚，王慧媛.我院门诊处方评价结果及分析［J］.实用药物与临床，2010，13(1):75.

［4］ 杨学文，邱 波.片面强调“药占比”让看病更难［J］.中外医疗，2010，29(23):192.