关于注射用抗菌药物配制的咨询分析

刘 辽，贾 萍，蒋 丹(四川省妇幼保健院药剂科，成都 610031)

药物咨询是药师服务临床的重要途径，是医院全程化、个体化药学服务的重要内容［1］。过去有很多资料对医院的药物咨询进行了系统的总结，但对注射用抗菌药物配制问题的咨询总结却未见报道，注射用抗菌药物在临床上运用较为广泛，但在实际的临床工作中，有相当比例的注射用抗菌药物配制欠缺合理性，本文通过对我院关于注射用抗菌药物配制方面的咨询进行统计，旨在提高临床合理配制注射用抗菌药物。

1 资料与方法

选取2009年8月—2011年8月的145例涉及注射用抗菌药物配制问题的咨询记录，按照咨询人员类别、咨询方式、咨询的注射用抗菌药物类别、咨询的注射用抗菌药物配制分类问题的内容运用Excel进行统计。

2 结果

注射用抗菌药物相关方面知识的咨询主要以护理人员居多，占总人次的67.6%，见表1。咨询的方式主要通过咨询住院药房及临床查房为主，分别占61.4%和22.8%，见表2。咨询的注射用抗菌药物的类别以β-内酰胺类抗菌药物为主，这与医院为妇女儿童医院有关，β-内酰胺类为妊娠期妇女及儿童相对安全的抗菌药物，见表3。临床最为关注的注射用抗菌药物配制问题为药物溶解后放置的时间，其次为输液溶剂的选择及抗菌药物给药间隔问题，见表4。

表1 咨询人员类型Tab 1 Types of consultants

表2 咨询的方式Tab 2 Modes of consultation

表3 咨询注射用抗菌药物类别Tab 3 Category of antimicrobials for injection consulted

表4 咨询注射用抗菌药物配制问题的内容Tab 4 Contents of the questions concerning the preparation of antimicrobials for injection

3 讨论

3.1 抗菌药物输液溶剂的选择问题

(1)有护士咨询头孢菌素类抗菌药物是否不能选择葡萄糖注射液为溶剂?临床药师回答绝大多数头孢菌素类药可选择葡萄糖注射液为溶剂，但为了避免效价下降，应临用现配。

(2)有护士咨询中诺药业生产的头孢唑林钠(先伍)的说明书无溶剂推荐，该选择何种溶剂?临床药师查询其说明书与《中华人民共和国药典》，均无溶剂推荐。通过大量翻阅文献，头孢唑林钠的葡萄糖注射液溶液与以0.9%氯化钠注射液为溶剂的溶液比较，含量下降更为明显，因此临床使用时应用0.9%氯化钠注射液配制输液，并临用现配［2］。也有文献［3］采用高效液相色谱法测量头孢唑林钠与5%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液配伍24 h含量的变化，头孢唑林钠与葡萄糖溶液配伍6 h内含量下降在10%内，9、24 h相对含量下降至80.1%、73.2%;头孢唑林钠与0.9%氯化钠注射液配伍24 h含量下降10%，得出结论，临床使用最好与0.9%氯化钠溶液配伍。

(3)有护士咨询配制青霉素皮试液的溶剂只能用0.9%氯化钠注射液，不能用灭菌注射用水;而肌内注射时的溶剂为灭菌注射用水，不应以氯化钠注射液为溶剂。临床药师查询相关资料回答因为注射用水为低渗液，渗透压低于组织液，与组织液混一起时，水分迅速进入细胞使其膨胀，引起局部疼痛，刺激皮肤使局部充血、红肿，而出现假阳性;而肌内注射时不应选择氯化钠注射液是因为存在同离子效应，注射部位容易出现硬块。

(4)有药师问同样含无水碳酸钠的头孢孟多酯钠和头孢匹罗，为何头孢孟多酯钠说明书注明其与含钙或镁的输液有配伍禁忌，不能加入复方氯化钠注射液中，而头孢匹罗标注的溶剂则有复方氯化钠注射液?药师查询说明书确实如此，查询相关资料，有研究［4］观察了硫酸头孢匹罗与复方氯化钠注射液的配伍稳定性，虽然复方氯化钠注射液含氯化钙，但含量低，与注射用硫酸头孢匹罗配伍后未见沉淀产生，也无气体生成，且含量在95%以上。

(5)有护士咨询为何头孢米诺注射液(信乐海)可用灭菌注射用水作为溶剂(1 g配制100～500 mL)，难道不发生溶血吗?临床药师回答单独灭菌注射用水用于静脉注射是不存在问题的，加药以后渗透压是改变的，而药品的渗透压不一样，甚至有的药物加入灭菌注射用水后可形成等张溶液，且正常的情况下血液系统对压差具有相当的缓冲作用，因此不存在溶血问题。

(6)有护士问根据说明书的要求，美洛西林钠仅能选择的溶剂为5%～10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液，但美洛西林说明书相互作用项下“pH4.5以下会有沉淀发生，pH4.0以下及pH8.0以上效价下降很快”，无论是葡萄糖注射液还是葡萄糖氯化钠注射液均为偏酸性，为何不能选择更接近中性的0.9%氯化钠注射液呢?临床药师翻阅大量资料，说明书及《中华人民共和国药典》均未注明可选择0.9%氯化钠注射液，有研究［5］运用紫外分光度的测定方法得出美洛西林钠用于静脉注射时，在10%的葡萄糖注射液中较0.9%氯化钠注射液更为稳定。但也有研究［6］得出相反的结论，其采用高效液相色谱法测定美洛西林钠与常用输液配伍的稳定性，美洛西林钠在0.9%氯化钠注射液、葡萄糖氯化钠注射液中较为稳定;在5%及10%葡萄糖注射液中分解较快。而厂家也未作相关解释，因此临床药师建议临床按照具有法律效力的说明书选择溶剂，避免不必要的医患纠纷，临床使用时，必须及时使用，不宜久置。

3.2 抗菌药物的配制浓度及滴速问题

(1)有护士咨询为什么林可霉素注射液1支(600 mg)必须至少用100 mL的溶剂，药师回答林可酰胺类药静脉滴注，如果液量小、浓度大、滴注快，则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制呼吸，因此必须按说明书选择足够量的溶剂，以及滴注时间要维持1 h以上，用药才安全。

(2)有药师咨询乳糖酸红霉素说明书要求稀释浓度在1%～5%内，5%的浓度会不会太大了?临床药师回答，间歇滴注时，溶液最高浓度可控制在5%以下;持续滴注时，溶液最高浓度不宜超1%，防止静脉炎等不良反应的产生。有报道［7］称静脉滴注乳糖酸红霉素的浓度应控制在0.1%～0.5%。本品浓度过高时可出现局部或沿回流向血管疼痛，发生率约为44.7%。

(3)有护士咨询亚胺培南/西司他丁的滴注时间为什么不宜少于40～60 min?临床药师查阅说明书后回答，胃肠道系统损害是亚胺培南/西司他丁常见的不良反应(ADR)，如恶心、呕吐等。迅速静脉滴注时以恶心、呕吐为主，伴头晕、出汗及血压下降;滴速较慢时上述症状一般不会出现，说明胃肠道不良反应与滴速有关。如临床输注时患者出现恶心症状，应减慢滴速。

3.3 抗菌药物溶解后放置的时间

临床护士非常关心抗菌药物配制后可保存的时间，如有护士咨询是否可按照说明书的要求，冷藏条件下保存的配制好的头孢孟多酯钠在4 d内都可以放心使用，药师查询说明书确实如护士所说，5℃可保存4 d。一般来说。抗菌药物配制后的稳定性与抗菌药物本身的结构，与溶剂之间的作用以及受到外界因素(温度、光等)的一些影响有关，但若放置4 d，即使可保证药物的含量能达到要求，但一方面由于保存条件的因素，很难避免微生物的污染;另一方面药物本身有一定程度的分解，产生致敏物质的机会也增多，发生不良反应的几率也就相应增加。因此临床药师建议抗菌药物最好临用前配制，不宜保存时间过长。

3.4 避光输注的抗菌药物问题

护理部咨询氟喹诺酮类药静脉滴注时，是否都需要避光滴注?临床药师查阅相关资料后答复如依诺沙星、氟罗沙星、培氟沙星等需避光滴注，因其结构中含卤素，对光较敏感，影响配制后的药物稳定性。而临床常用的左氧氟沙星、环丙沙星说明书无避光滴注要求，也有研究［8］证实无需避光滴注，因此可不必避光滴注。

3.5 抗菌药物给药途径

抗菌药物注射给药是最常用的方法之一，抗菌药物在注射时，选择正确的注射途径十分重要。注射途径选择不恰当，会给患者造成伤害。有护理人员咨询苄星青霉素为何不能静脉给药，临床药师回答因其为混悬液，只能深部肌肉肌内注射。误入静脉后可导致严重的不良反应，如心脏停搏和呼吸停止。有药师咨询甲硝唑注射液是否可用于会阴冲洗?临床药师回答虽然有一些论文表明外用甲硝唑可以降低伤口感染率，但甲硝唑注射液用于冲洗伤口，在感染部位是否能达到有效浓度不易判定，反而容易产生耐药性或过敏，且改变了药物的给药途径，不宜提倡。

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3.6 抗菌药物给药间隔

有医师咨询为何头孢曲松钠是时间依赖型的药物，虽然其血浆半衰期为6～8 h，但说明书上却推荐1日给药1次即可?药师答复给药次数不能单纯依据血浆半衰期来确定，应结合临床实际情况以及根据药代动力学和药效学(PK/PD)原则给药。头孢曲松有良好的PK/PD特性，存在抗菌后效应(PAE)，因此1日给药1次的方案能满足临床需求，但如为重症感染，仍可1日2次给药。

3.7 抗菌药物连续给药

临床上常常忽视2种不同瓶的抗菌药物连续静脉滴注时出现的配伍禁忌。妇科在盆腔炎性疾病的治疗上常选择联合用药，有护士发现在滴注阿洛西林钠后再滴注奥硝唑注射液，输液管出现沉淀的情况，查阅说明书，无两者的配伍禁忌，因此咨询药师。药师查阅资料，得知阿洛西林钠为钠盐，与酸性注射剂配伍时能游离析出沉淀。而奥硝唑注射液的pH值较低，当在连续输注这2种抗菌药物时，可在输液管内混合，导致阿洛西林钠pH值下降，溶解度改变而形成阿洛西林沉淀。也有报道［9］证实了这一连续滴注的药物的配伍禁忌。因此药师建议其间隔1组无配伍禁忌输液，避免两者直接接触。如使用新的抗菌药物品种，对其理化性质并不熟悉或是常用的配伍禁忌表上并未标注其配伍禁忌时，均宜更换输液器或是间隔1组无配伍禁忌的输液。

3.8 抗菌药物联合用药及配伍禁忌

有护士询问抗菌药物能否加入肠外营养液中?抗菌药物与肠外营养液配伍的稳定性长短不一，有资料［12］报道，青霉素V钾、头孢呋辛、头孢西丁、克林霉素磷酸酯等抗菌药物与肠外营养液混合后分别溶于5%葡萄糖注射液中，放置23℃，0～4 h内观察溶液外观颜色，pH值无明显变化，含量测定为初始浓度的90%以上。而头孢唑林与肠外营养液混合后溶于5%葡萄糖注射液，23℃，0～4 h内观察则产生颜色变化，混浊属于配伍禁忌。另外从药代动力学来讲，头孢呋辛、头孢西丁等头孢菌素类为时间依赖性抗菌药物，对用药次数、间隔时间及滴注时间都有一定要求，如加入肠外营养液中，抗菌药物被稀释，且肠外营养液的输注时间要求至少12 h，不仅输注中抗菌药物可能分解，效价下降，达不到治疗效果，且大大增加了不良反应发生的几率。因此建议通过其他途径输注。

抗菌药物静脉输注时一般应单独应用，不宜与其他药物配伍后一起使用。如果合并应用，有可能产生药物配伍禁忌问题。如有护士咨询抗菌药物能否和地塞米松混合后静脉滴注，药师回答虽然从说明书项下的药物相互作用来看，没有提及地塞米松和抗菌药物有配伍禁忌，但有文献［10］提及根据《306种注射剂临床配伍应用检测手册》中注明头孢呋辛与地塞米松有明确的配伍禁忌，并可使头孢呋辛疗效降低。也有资料［11］证实克林霉素(磷酸酯)(10%pH值3.5～4.5)与地塞米松(磷酸盐)(0.5%pH值6.5～7.0)呈理化配伍禁忌。从合理用药的角度来看，抗菌药物不宜与地塞米松混合应用，应单独输注;且地塞米松可掩盖抗菌药物的不良反应，如有适应证确需联用，也宜分开应用。

3.9 抗菌药物皮试问题

有医生及护士询问头孢菌素类药的皮试要求，是用原液还是用价格便宜的头孢唑林?临床药师查阅资料回答，由于各种头孢菌素类之间都没有共同的抗原决定簇，还与生产过程中混入的杂质蛋白及其聚合物有关，使用前应用拟用药物进行皮肤过敏试验，不仅能提高皮肤过敏试验反应的准确性，增加用药的安全性，减少过敏反应的发生，也可增加患者的用药机会，所以使用某种头孢菌素皮肤过敏试验代替其他头孢菌素类药皮肤过敏试验的做法也是不妥当的［13］。因此，头孢菌素最好用原药做皮试。有护士询问头孢菌素类药皮试液的浓度有无具体要求，临床药师查阅资料，文献报道的头孢菌素皮试液浓度并不统一，常见的有 250［14］、300［13］～ 500 μg·mL-1［15］。由于500 μg·mL-1的浓度便于配制，因此运用较广。

通过用药咨询对注射用抗菌药物配制方面的总结，一方面有利于促进临床合理、规范配制使用抗菌药物，另一方面对临床药师也是很好的宣传，也有利于临床药师自身水平的提高。

［1］ 唐镜波.新世纪合理用药的新内涵［J］.中国药师，2004，7(1):19.

［2］ 马玉香，李永亮.四种常用头孢菌素类药物在输液中的稳定性研究［J］.包头医学院学报，2005，21(3):248.

［3］ 方士年，王阳奎.头孢唑林与其他药物的配伍变化［J］.中国医院药学杂志，1994，14(4):175.

［4］ 陈 芳，顾雪英.注射用硫酸头孢匹罗与4种不同输液的稳定性考察［J］.抗感染药学，2008，5(2):79.

［5］ 郭家平，符旭东.美洛西林在三种注射液中的稳定性考察［J］.中国药业，2000，9(12):34.

［6］ 张念森，褚爱武，宋冷梅，等.美洛西林钠与4种常用输液配伍稳定性考察［J］.中国药业，2004，13(12):37.

［7］ 吴雪钗，胡婷婷，陆国庆.谨慎使用乳糖酸红霉素［J］.西南军医，2005，7(6):47.

［8］ 杨亚莉，胡昌勤，金少鸿.4种氟喹诺酮类抗生素水溶液的光稳定性研究［J］.药物分析杂志，2004，24(1):17.

［9］ 张瑞珍，高新萍，高 伟，等.注射用奥硝唑与阿洛西林钠存在配伍禁忌［J］.中国药业，2009，18(21):60.

［10］ 薛苏东，张 茜，钱晓萍，等.我院静脉输注药物配置中心商检不合理用药分析［J］.抗感染药学，2008，5(1):51.

［11］ 孙福生.克林霉素注射剂应严防滥用［N］.中国医药报，2009-03-03:B2 版.

［12］ 杨振平，朱志坚，石晓军.肠外营养液与110种药物配伍稳定性［J］.中国临床营养杂志，2007，15(2):135.

［13］ 卢 岩.对β-内酰胺类抗生素皮肤过敏试验的探讨［J］.中国药房，2008，19(2):157.

［14］ 黄祖明，李文胜，何行玲，等.头孢菌素类药物皮试方法的探讨［J］.中国药房，2006，17(17):1353.

［15］ 国家药典委员会.中华人民共和国·临床用药须知:化学药和生物制品卷［S］.北京:人民卫生出版社，2005:459-507.