玉树地震伤员本土化心理干预效果分析

吴学华，李小麟，段艮芳，陶庆兰，黄雪花，朱仕超

(1.四川大学华西医院护理系，四川 成都 610041;2四川中医药高等专科学校，四川 绵阳 621000; 3.四川大学华西医院心理卫生中心，四川 成都 610041)

灾难是人类生存过程中不可避免的特殊应激源，给受灾者带来一系列生理、心理、行为的变化［1］。灾后最早出现的心理问题是急性应激反应(acute stress reaction，ASR)，以分离症状、创伤事件再体验、对创伤刺激的回避、焦虑或警觉性增高等为主要临床特征，病程在一个月以内［2］。McKibben等［3］以2年的追踪研究发现，通过ASR可以预测2年后创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD)的发病率，一旦PTSD发生，症状则难以控制。所以早期识别和治疗 ASR具有重要意义。2010年4月14日，突如其来的地震袭击青海省玉树县，四川大学华西医院从4月15日开始收治玉树地震伤员。然而，来自玉树的地震伤员绝大部分是藏族同胞，不懂汉语，信仰藏传佛教，由于语言不通，沟通障碍，以及价值观念、风俗习惯、宗教信仰、心理特征方面的巨大差异，心理干预工作面临着极大的挑战。研究证实［4，5］:对突发性强烈地震受灾人群及时进行心理干预效果较好，但目前对藏族群众的心理干预少见报道。本研究结合西藏文化特点，成功地与伤员进行有效的沟通，建立合作性的关系，并完成心理评估和干预，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准:①地震时在玉树居住且亲身经历地震者;②因地震受伤住院，意识清楚，经解释后，知情同意者。排除标准:①意识障碍或认知障碍者;②震前有重型精神疾病历史者;③经告知和解释后拒绝参与者。本次共调查伤员90例，其中男43例，女47例，年龄8～77岁［(35±13)岁］，藏族伤员79例(87.8%)，90%不懂汉语，所以调查和干预工作请藏族大学生志愿者做翻译，并得到他们的大力支持和配合。90例中有3例转院，43例住院2周后伤愈出院，不在本研究之列，实际研究人数为44人。

1.2 调查工具 调查工作包括一般资料问卷和PTSD－17项筛查问卷(PTSD Checklist-Civilian Version，PCL-C)。一般资料问卷调查内容包括:伤员一般情况(性别、年龄、民族、地震受伤情况、丧亲情况等)。PCL-C是由17项条目组成的PISD症状调查表，由美国精神障碍诊断和统计手册第4版(DSMIV)中有关PTSD的诊断标准构成，是国际公认的具有良好信度和效度的 PTSD筛查问卷，其信度为0.82，效度为0.83。该症状调查表的每一条目均按1～5分5级评分，将各条目评分汇总后得到总分。总分越高，PTSD发生的可能性越大。总分≥50分，则诊断为 PTSD的可能性大［6，7］，为筛查阳性。该量表包括三组症状群:B组(再体验症状)共5个条目，1条或1条以上阳性者(每条症状评分≥3分者为阳性)判为阳性;C组(回避麻木症状)共7个条目，有3条或3条以上阳性者判为阳性;D组(高警觉症状)共5个条目，有2条或2条以上阳性者判为阳性。

1.3 调查方法 评估者为急救小组成员。由于玉树地震伤员大部分不懂汉语，为保证调查结果的有效性，调查通过个体晤谈方式，由评估者完成上述调查表及PCL-C量表评定。事先对评估者进行了严格的一致性培训，并且统一了志愿者翻译的文字，组内相关系数大于0.85。评估前制作了用藏语书写祝福语的吉祥如意卡片，评估时，评估者首先用藏族祝福语“扎西德勒”问好，向藏族伤员做自我介绍，赠送吉祥如意卡片，献哈达，并进行支持性关怀交流，在建立基本的关系后，向其介绍本次评估的目的和内容，征得同意后完成评定。以后每隔一周进行一次评定，共2次。

1.4 心理干预方法 根据PCL-C评分结果，对伤员进行心理干预，时间在地震后早期(灾后56小时)。在建立良好的信赖关系后，结合西藏文化特点采用了认知疗法、呼吸放松、肌肉放松、想象放松、危机干预、建立心灵安全岛、指导、解释、说明等方法。

1.4.1 建立良好连结 以尊重西藏文化为契机，每个藏族伤员旁都配备了民族学院的大学生志愿者进行语言的翻译，以便更好地沟通交流;制作了吉祥如意卡片，并请民族学院的藏族学生帮忙用藏语书写祝福语“祝您早日康复”。在首次见面时，我们用藏族祝福语“扎西德勒”打招呼，给每个藏族伤员送吉祥如意卡片，献哈达，此时伤员们眼里总会闪着感动的泪花，我们可以明显地感到与藏族同胞的心理距离一下拉近了，这为建立良好的关系迈出了坚实的第一步。根据藏族礼仪文化特点，离开时，尊重藏族同胞的语言习惯，我们双手合十说着简单的藏族祝福语道别。

1.4.2 想象放松中加入藏文化色彩的指导语 玉树藏族同胞全民信教，佛教传入有近千年的历史，对他们社会生活的各个方面产生了深远的影响，成为藏族文化不可分割的部分。在想象放松中加入富有本土色彩的指导语:“我躺在青海美丽的大草原上，蓝蓝的天空，白白的云彩，暖暖的阳光洒在我的身上，就像万丈佛光照耀着我，我的全身十分放松，我的内心十分平静，我在佛的指引下幸福地生活着”。1.4.3 借用藏传佛教进行宗教开导 对丧亲的伤员，由于其表达哀思的方式为禁忌嚎啕大哭，我们慎用心理暴露疗法如鼓励哭泣、倾诉等，而采用藏传佛教的“六字箴言”鼓励他们，并提醒他们在治疗之余可以诵经，转佛珠，为失去的亲人祈福;并借用佛教对待死亡态度［8］，劝慰伤员想象亲朋好友的离开只是轮回中不可避免的一次偶然，并没有真正的离去，而只是到了另外一个世界开始了新的“生”的循环，使其受伤的心能得到安慰与解脱。

1.5 观察指标 心理干预前、后伤员PCL-C评分情况。

1.6 统计学方法 利用Excel 2007建立数据库，应用SPSS 17.0进行统计学分析。根据资料的类型不同，分别采用描述性统计、单因素方差分析(总体差异有意义，选择LSD多重比较)，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

PCL-C各阶段评分结果比较见表1，伤员在心理干预后1、2周PCL-C评分结果与干预前相比，差异有统计学意义(P＜0.05)，三组症状及总体情况方面，干预后1、2周均好于干预前，干预后2周好于干预后1周。

表1 伤员在不同阶段的PCL-C评分结果比较

3 讨论

3.1 震后进行及时的心理疏导 对于地震伤员来说非常重要，可以帮助他们走出绝望、无助心态，最大限度降低灾害的社会负面影响［9，10］。干预前的PCL-C评分在地震发生后56小时进行，90例伤员PTSD阳性率为38.89%，与相关研究结果［11，12］相比偏高，分析其原因可能与调查对象全部为远离家乡转移至异地的地震伤员，语言不同、文化差异大等因素，大部分为藏族伤员容易产生文化休克［6］有关。心理学所研究的人［8］，无论个体的还是集体的，都隶属于某一个民族，都有本民族文化传统和文化背景的烙印。目前关于藏族伤员的心理干预还少见报道，本文的心理干预措施注重密切结合西藏文化特点，充分利用藏文化固有的积极成分，体现足够的尊重和人文关怀，对促进伤员尽快走出灾难的阴影起到积极作用。

3.2 结合西藏文化的本土化心理干预 伤员在心理干预后1、2周PCL-C评分结果与干预前差异有统计学意义(P≤0.05)。说明及时为玉树伤员提供心理辅导，实施结合西藏文化的本土化心理干预措施能减轻他们的情感痛苦，帮助其尽快从灾难的阴影中走出来。干预前的PCL-C调查发现最常见的症状是再体验症状，其次是高警觉性症状、回避麻木症状，这与汶川地震的相关调查［13］结果一致。本文分别采用放松训练、建立心灵安全岛等方法缓解常见症状，效果明显。

通过专业人员的心理评估及有针对性的、本土化的干预技术，伤员ASR症状均在短期内得到好转，但由于没有进行对照研究，本研究存在一定的局限性，而且因地震伤员在病情稳定后又转回青海当地继续治疗和康复，因此心理干预效果还需进一步探讨。

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