康复训练和Vitalstim吞咽障碍治疗仪综合治疗脑卒中后吞咽障碍

闫豫萍

吞咽障碍是急性脑卒中（包括脑出血、脑梗死等）的常见症状之一，约50%［1］的急性脑卒中病人伴有此症状，多由脑干与吞咽有关的颅神经核受损产生的延髓麻痹或者双侧皮质延髓束损害产生的假性延髓麻痹引起［2－4］，是食物从口腔运送到胃的过程出现障碍的一种表现。吞咽功能障碍严重影响病人的生活质量，可并发呼吸道阻塞、误吸、脱水、营养障碍、吸入性肺炎、电解质紊乱等，严重者可发生窒息而危及生命，也是脑卒中病人后期主要的死亡原因之一。因此，在急性脑卒中早期根据病情对吞咽障碍的病人进行一系列的吞咽治疗与训练是至关重要的，可以降低并发症，有利于提高病人的生存质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年1月—2011年12月在我院神经内科以急性脑卒中住院的伴随吞咽功能障碍的病人90例，将病人随机分为治疗组、康复组、针刺组，每组30例。治疗组男20例，女10例；年龄45岁～75岁 （56.7岁±3.6岁）；脑出血9例，脑梗死21例。康复组男19例，女11例；年龄49岁～75岁（58.4岁±4.5岁）；脑出血8例，脑梗死22例。针刺组男22例，女8例；年龄41岁～73岁（62.3岁±5.6岁）；脑出血9例，脑梗死21例。3组病人的性别、年龄、病程和病种分类差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 入选标准 均为首次发病，符合全国第四届脑血管病会议的诊断标准［5］，且经头颅CT或磁共振成像（MRI）检查确诊为脑出血或脑梗死，所有病人均无意识障碍。

1.3 排除标准 合并中重度认知障碍或失语症不能配合评估和治疗者；肿瘤病人；心脏安装金属支架或起搏器者；生命体征（血压、脉搏、呼吸、心率等）不平稳者；并发心肌梗死或合并严重肝肾功能障碍、重症感染者。

1.4 治疗方法 3组均给予常规药物治疗，在此基础上治疗组给予心理康复训练、吞咽功能康复训练及加用吞咽障碍治疗仪进行治疗，康复组仅给予心理康复训练、吞咽功能康复训练，针刺组给予选穴针刺治疗。

1.4.1 Vitalstim吞咽障碍治疗仪治疗方法 运用北京普康科健医疗设备有限公司的Vitalstim吞咽障碍治疗仪进行治疗。具体方法：将电极片贴于病人的喉部，安上带状夹具，固定好后打开显示屏，调节频道1、2的强度，一般为3.5 m A～10 m A，所采用的强度以病人能耐受为主，治疗时间设定为20 min～30 min，每日1次，一个疗程为14 d。

1.4.2 间接吞咽训练 咽部冷刺激：用冰水棉棒轻轻刺激病人软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性，有效强化吞咽反射。空吞咽训练：让病人做空吞咽口水、小冰块训练，建立病人吞咽模式。增加口、舌体肌群运动训练。增加面颊、喉部及下颌骨肌群运动训练。呼吸、咳嗽训练，指导病人做腹式、缩唇呼吸，呼气末时做咳嗽动作5次～10次。

1.4.3 直接吞咽训练 对轻度吞咽障碍病人以摄食和体位训练为主，对中度吞咽障碍者须经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。体位：尽可能取坐位或半坐位，在坐直位时又可分别取低头、仰头及头偏向健侧进行吞咽训练；如只能床上卧位时，可取仰卧位，头前屈稍侧，偏瘫侧肩部垫起进行吞咽训练。食物质地：应选用合适的食物质地，先从糊状食物过渡到浓流质再到软餐、再到稀流质，最后为固体食物及水。食物量：每次食物放入量应以一口量为准，并且尽量放在健侧舌头处，使食物不易从口中溢出，并减少逆流和误咽。

1.4.4 心理护理 心理护理是吞咽功能训练成功的保证［6］。脑卒中并发吞咽功能障碍的病人常伴有不同程度的心理障碍，产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，甚至失去生存信心。此时需要医护人员要以亲切的态度对待病人，用和蔼的语言安慰、鼓励病人，建立良好的医患关系，做好沟通，做好健康宣教。

1.4.5 针刺方法 取穴风池、完骨、天柱、上廉泉、内大迎、列缺、照海、通里。风池、完骨、天柱针向喉结，震颤徐入2寸～2.5寸，施小幅度高频率捻转补法1 min～3 min，以咽喉麻胀为宜。上廉泉向舌根方向斜刺1寸，至咽喉有堵塞感。内大迎向舌根方向斜刺1.5寸，捻转至咽喉有堵塞感或引起吞咽反射。列缺针尖向上斜刺，用捻转手法使得针感向上传导。照海直刺，用捻转手法。通里直刺0.5寸～0.8寸，使针感上传。得气后留针20 min～30 min，每日1次，治疗14 d。

1.5 评估内容 分别在治疗前及治疗后14 d进行评估及疗效比较。采用洼田饮水试验评定法：病人取坐位，在常温下饮温水30 m L，5 s内1次饮尽、无呛咳为Ⅰ级（正常），评分为1分；＞5 s，1次饮尽无呛咳或分多次以上饮尽无呛咳为Ⅱ级（可疑），评分为2分；能1次饮尽，但有呛咳为Ⅲ级（轻度异常），评分为3分；分2次以上饮尽、且有呛咳为Ⅳ级（中度异常），评分为4分；常呛咳、难以饮尽为Ⅴ级（重度异常），评分为5分。

1.6 临床疗效评定 痊愈：吞咽障碍消失，洼田饮水试验评定Ⅰ级；有效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验评定Ⅱ级；无效：吞咽障碍改善不明显，洼田饮水试验评定Ⅲ级及以上［7］。

1.7 统计学处理 采用SPSS10.0软件建立数据库。各组治疗前后洼田饮水试验评分采用配对t检验，3组比较用方差分析，组间两两比较用q检验，临床疗效比较用χ2检验。

2 结 果

2.1 洼田饮水试验评估结果 3组治疗前洼田饮水试验评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。各组治疗后均比治疗前有明显降低（P＜0.01）。治疗后3组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。组间治疗后两两比较，治疗组与康复组、针刺组比较差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），而康复组与针刺组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1、表2。

表1 3组病人洼田饮水试验得分比较 例

表2 洼田饮水试验评估结果评价（ ±s） 分

表2 洼田饮水试验评估结果评价（ ±s） 分

组别 n 治疗前 治疗后 t值 P治疗组 304.33±1.021.63±0.782）3）13.768 ＜0.01康复组 304.35±0.93 2.54±1.16 8.607 ＜0.01针刺组 304.29±1.00 2.24±1.151） 9.902 ＜0.01与康复组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01；与针刺组比较，3）P＜0.05

2.2 临床疗效评定结果 治疗后3组临床疗效对比经卡方检验，差异有统计学意义（χ2＝12.011，P＜0.05），治疗组疗效明显优于康复组和针刺组。详见表3。

表3 3组治疗效果的比较 例（%）

3 讨 论

脑卒中后致死的重要原因为肺部感染，而引起肺部感染的主要原因就是卒中后导致的吞咽困难及误吸。Ding等［8］报道，吞咽障碍病人的误吸率为48%～55%，而国内报道吸入性肺炎的发生率高达48.6%［9］。吞咽困难容易导致脱水、营养不良等各种并发症，而吸入性肺炎加重了各种危害的发生，误吸甚至可危及生命。尽早对脑卒中后吞咽障碍病人进行干预，能降低死亡率，改善预后，提高病人生存质量。

脑卒中后吞咽障碍是由于真性或假性球麻痹引起，前者为舌咽、迷走、舌下神经核或核下性损害，后者为双侧大脑皮质或皮质脑干束损害所致［10］，临床假性球麻痹更多见，正常吞咽分为3个阶段，脑卒中病人吞咽障碍主要发生在第2阶段，表现为舌随意性运动减退，舌运动开始延迟，舌与吞咽有关的肌肉协调运动能力下降，舌、唇、颊及咽喉部肌肉无力，食物不能充分咀嚼、搅拌成为食团送到咽部，软腭麻痹和会厌遮盖不严，造成食物或液体进入气道而致呛咳，甚至引起吸入性肺炎，严重可导致窒息。康复训练通过不断向大脑输入刺激信号，促进运动神经元与病灶周围神经末梢形成新的传导通路，恢复和建立脑细胞功能及反馈通路。一方面促进肌肉的灵活性和协调性，并反射性刺激中枢神经系统，使神经网络重组及侧支形成，皮质感觉区扩大。另一方面早期训练可防止口轮匝肌、咬肌、吞肌、咽喉肌群发生废用性萎缩［11］。

在吞咽过程中咀嚼和吞咽至少需要6对脑神经、第1～3颈神经节段和咽、口及25对肌肉参加。Vitalstim吞咽障碍治疗仪主要用于肌肉的重新训练和对喉部肌肉进行功能性刺激从而实现咽部肌肉正常收缩。其最大的特点是安全有效，与传统治疗吞咽障碍的方法相比，Vitalstim将神经肌肉电刺激的物理疗法和意识疗法相结合，使病人及时得到进食功能的改善。Vitalstim治疗设备力图重新训练，以建立对正常且有效的吞咽所必须的咽喉肌肉功能性肌肉运动模式。将治疗电极放在病人的喉颈部，通过特定的低频脉冲治疗电流，对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行电刺激，刺激电流会在神经进入肌腹的细胞膜上产生动作电位，并沿着轴突进行传导，当传导至吞咽肌群，肌群将依次被触发并收缩，从而加强吞咽、构音肌群的收缩运动功能，缓解神经元的麻痹，促进麻痹受损的神经复苏，实现吞咽反射弧的恢复和重建，进而提高吞咽和言语的活动能力。

针刺可以直接改善脑组织缺血、缺氧状态，使得可逆性神经细胞复活，纠正和解除抑制性泛化，并使被抑制的神经细胞觉醒［12］，有研究表明，针刺治疗通过改善脑卒中吞咽障碍病人的血液循环、脑血流图［13］和颅底动脉血流状况，增加脑血流量，改善病损脑组织的血氧供应，促进病灶区侧支循环的建立，促进中枢神经系统的恢复，恢复大脑皮质对皮质脑干束的调节作用，重建吞咽功能。

本研究证实3组均能改善脑卒中病人吞咽障碍，配合康复训练及Vitalstim吞咽障碍治疗仪疗效优于单纯康复治疗及针刺治疗。

吞咽障碍的改善对病人康复的信心有很大的提高，通过康复训练和Vitalstim吞咽障碍治疗仪综合治疗加快了病人的康复过程，增加了治愈率，缩短了病人留置胃管的时间，减少误吸及吸入性肺炎等并发症的发生，取得较好的临床疗效。

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