高血压病与乙肝肝硬化及肝癌的关系探讨

郭秀平

本文对照研究了2009年5月—2012年8月在我院住院治疗的2000例慢性病毒性乙型肝炎导致的肝硬化患者中合并原发性高血压、2型糖尿病、原发性肝癌的临床资料，旨在探讨原发性高血压病会影响乙肝肝硬化的进程以及促进原发性肝癌的发生的可能性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2009年5月—2012年8月我院住院的乙肝肝硬化患者（乙肝肝硬化诊断符合2000年病毒性肝炎防治方案［1］），并除外丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化等患者。共选取2000例患者，男1361例，女639例，年龄（52.47±11.03）岁。根据是否合并高血压分为两组。乙肝肝硬化未合并高血压病组（未合并高血压病组）83例，男62例，女21例，年龄

（54.36±8.56）岁；乙肝肝硬化合并高血压病组（合并高血压病组）1917例（除外合并肾炎患者的高血压病患者），男1299例，女618例，年龄（52.02±11.34）岁。

1.2 方法 通过比较乙肝肝硬化组与普通人群组［2，3］的高血压及糖尿病的发病率（高血压和糖尿病的普通人群发病率来自于国家级医学委员会发布的大样本流行病学调查数据），比较乙肝肝硬化合并高血压病组和乙肝肝硬化未合并高血压病组原发性肝癌及合并糖尿病的发生率来分析高血压病对乙肝肝硬化病情的影响以及与糖尿病及肝癌发生的关系。

1.3 统计学处理 两样本患病率比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1 乙肝肝硬化组与普通人群高血压的发病率比较 乙肝肝硬化组高血压患病率低于普通人群组（χ2＝280.356，P＜0.001），说明高血压病与乙肝肝硬化可能互相拮抗。详见表1。

表1 乙肝肝硬化组与普通人群高血压的发病率比较

2.2 未合并高血压病组与合并高血压病组原发性肝癌发病率比较 合并高血压组原发性肝癌发病率高于未合并高血压组（χ2＝40.582，P＜0.001），提示合并高血压病后，乙肝肝硬化易于发生原发性肝癌。详见表2。

表2 两组原发性肝癌发病率比较

2.3 乙肝肝硬化组与普通人群糖尿病的发病率比较（见表3）

乙肝肝硬化组糖尿病患病率低于普通人群组（χ2＝24.877，P＜0.001）。考虑到乙肝肝硬化组的年龄明显大于普通人群组，提示乙肝肝硬化后，合并糖尿病的几率会降低。

表3 乙肝肝硬化组与普通人群糖尿病的发病率比较

2.4 未合并高血压病组与合并高血压病组糖尿病发病率比较

未合并高血压组糖尿病患病率低于合并高血压组（χ2＝12.628，P＜0.001）；糖尿病在合并高血压的乙肝肝硬化患者发病率明显提高，也就是说，糖尿病与肝硬化关系不大，与高血压病的发生密切相关。详见表4。

表4 两组糖尿病发病率比较

3 讨 论

乙肝肝硬化是由于在乙肝病毒与机体免疫系统反复或持续作用下，肝细胞呈弥漫性变性、坏死、凋亡，残存肝细胞再生，形成再生结节，结缔组织弥漫性增生形成纤维隔，最终分割及破坏正常肝小叶结构，代之以硬化性结节或假小叶为特征的病理性改变，临床表现为肝功能损害与门脉高压症。作为一种持续进行的慢性病理改变，肝硬化对其他脏器有着持续的影响，在心血管系统，低动脉血压为肝硬化的普遍现象。肝硬化患者存在着由外周动脉扩张引起的高动力循环状态。24 h连续动脉血压监测发现，肝硬化患者与正常对照比较血压显著下降，心率明显增加。在夜间，血压与正常比较无明显差异，但在白天，肝硬化患者血压显著低于正常人。正常情况下，白天与夜间的血压、心率应有明显的变化，即夜间血压、心率下降，白天增加，而肝硬化患者，24 h的生理节奏变化消失。这种动脉扩张为独立的原发性因素，而不是代偿的结果，在肝硬化的并发症发生中有重要作用。高动力循环为门脉高压的发生及存在的重要原因［4］。由此可以推测，如果乙肝肝硬化患者本身患有原发性高血压时，对这种高动力循环的状态是一个拮抗因素，从而可以减轻肝硬化的并发症。同时，肝硬化时，门静脉压力梯度升高，门静脉入肝的血供极度减少，肝动脉血流代偿性增加，肝脏由原来以门静脉供血为主，转变为以肝动脉供血为主，但总肝血流量仍减少，一旦发生应激情况，可使肝动脉血供急剧减少，诱发肝细胞再度变性坏死，引起肝损害［4］。同样由此推测，如果患者合并高血压，则可以减轻肝细胞的损害。所以，肝硬化患者合并高血压出现的概率低，可能存在两个因素，一方面肝硬化患者会引起血压降低，这样就减缓了原发性高血压的发病强度；另一方面，合并有高血压的患者本身在慢性乙肝的病程中起到了减缓肝脏纤维化的作用。这就提示出高血压可以影响慢性乙肝、肝硬化的疾病进程。临床的一些资料可以佐证这一点，一项国外的研究显示，对于肝硬化合并难治性腹水的患者应用β受体阻滞剂普萘洛尔预防消化道出血，结果提示β受体阻滞剂对难治性腹水患者有害，推测β受体阻滞剂普萘洛尔组的高死亡率与低动脉压有关。低动脉压是已经证实的肝硬化腹水患者的死亡独立预测因素［5］。欧洲肝脏研究会发布的肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床实践指南建议：由于会增加肾损伤风险，故腹水患者一般不应使用可降低动脉压或肾血流的药物，如：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ和α1－肾上腺素能受体阻滞剂［6］。也有部分中医角度的研究结果支持上述观点，张世筠等［7］用数理统计的方法揭示出“肝郁脾虚”型证型在患高血压病的危险比值为负数，即肝郁脾虚型患者不易患高血压。而肝郁脾虚型是慢性乙型肝炎最基本的中医病机，樊群等［8］的研究提示，在中医常见证型中，HBVDNA水平在肝郁脾虚型最高。

对于肝硬化合并糖尿病的情况，有报道78例胆汁淤积性肝硬化患者中仅1例为糖尿病，丙型肝炎后肝硬化患者糖尿病发生率为23.6%，乙肝后肝硬化糖尿病的发生率为9.4%［9］。提示不同类型的肝硬化合并糖尿病的几率明显不同，所以不能拿肝硬化本身的生理、病理因素来分析其中的原因。本次调查研究结果显示合并高血压后，乙肝肝硬化患者糖尿病发病率明显升高，提示高血压与糖尿病的相关性要远远大于肝硬化和糖尿病之间的相关性。而糖尿病与肝癌的关系密切，陈小菁等［10］的研究显示糖尿病与原发性肝癌患病存在相关性，糖尿病增加了患原发性肝癌风险性，其是原发性肝癌患病的独立危险因素。另外罗运权等［11］的临床研究也证实在有肝硬化情况下，糖尿病增加肝癌发生的危险性。对于高血压与原发性肝癌的关系，目前笔者没有发现国内外有资料进行讨论，本次临床调查显示合并高血压的乙肝肝硬化患者中的高血压发病率较未合并高血压的乙肝后肝硬化明显升高，具体机制不明，鉴于高血压可以明显影响肝硬化本身生存率的事实，高血压可能和糖尿病一样具有促进肝癌发生的作用，相关的研究值得深入进行。前面提到，高血压有可能减缓了乙肝肝硬化本身的病情，肝硬化的特征性改变是门脉压力增高，门脉压力增高及其产生的并发症是最大的致死因素，姚桢等［12］的研究显示肝硬化的直接死因以上消化道出血为最主要（80.42%），伴脑病肝衰竭次之。原发性肝癌是另一种相对低发病率的致死因素，高血压一方面可以对抗肝硬化的门脉进程，但却增加了原发性癌的可能性，从而参与了乙肝的转归趋势。在这一点上，糖尿病和乙肝肝硬化的关系类似于高血压。

在没有肝硬化的前提下，高血压与肝癌没有明显关系，乙型、丙型肝炎病毒引发的肝炎及肝硬化患者的高血压发病率也不相同，乙肝患者高血压发病率就低于丙型肝炎患者［13］。在我国，现阶段乙肝肝硬化患者占到了肝硬化患者的第一位。就本次研究的结果，在乙肝肝硬化合并高血压时，对应用降压药物要进行多重思考，2009年版的中国肝癌诊治指南将合并糖尿病列入了原发性肝癌的发病危险人群，建议应特别加以关注，本次研究提示对合并高血压的乙肝肝硬化病人也要和合并糖尿病的乙肝肝硬化患者一样注意监测肝癌的发生。力争对乙肝肝硬化患者发生原发性肝癌做到早发现、早诊断、早治疗。延长患者生命，提高生活质量。

［1］中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订.病毒性肝炎防治方案［J］.肝脏，2000，5（4）：257－262.

［2］中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010［J］.中华高血压杂志，2011，19（8）：704.

［3］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）［J］.中国糖尿病杂志，2012，20（1）：1.

［4］梁扩寰，李绍白.肝脏病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2003：541－543；828.

［5］Serste TS，Melot C，Francoz C，etal.Deleterious effects of betablockers on survival in patients with cirrhosis and refractory ascites［J］.Hepatology，2010，52：1017－1022.

［6］冯鑫.2010年欧洲肝脏研究协会《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征临床实践指南》简介［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2011，20（3）：291.

［7］张世筠，肖守贵，张茹兰，等.中医肝证积分的增高与高血压病患病关系的研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2003，1（9）：525－526.

［8］樊群，吴其恺，陈慈琴，等.慢性乙型肝炎病毒感染者HBVDNA水平调查及中医证型的关系［J］.中国中西医结合消化杂志，2002，10（5）：256－266.

［9］张霞，沈鼎明.肝源性糖尿病的研究进展［J］.中华肝脏病杂志，2002，10（6）：476.

［10］陈小菁，周凯.原发性肝癌患病的糖尿病相关因素研究［J］.江西医学院学报，2009，49（5）：80.

［11］罗运权，杨甲梅，吴孟超.糖尿病增加肝硬变患者原发性肝癌发生的危险性［J］.新消化病学杂志，1997，5（12）：813.

［12］姚桢，姚宗歌，汪耘，等.肝硬化的临床流行病学分析［J］.临床肝胆病杂志，2001，17（2）：38－39.

［13］郭秀平，陈松涛.慢性病毒性肝炎及肝硬化合并高血压患病率分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2009，7（9）：1123－1124.