节育手术中心理干预对丙泊酚麻醉效果影响的临床观察

易艳萍 张清德 陈 粮 林佩萱 李雅文 刁伟坚 袁玉枝 辛惠锦

1.广东省广州市人口和计划生育技术服务指导所(510410);2.暨南大学附属第一医院

多数患者就医时，心理状态十分复杂，对手术、麻醉甚至医生、医院心存恐惧［1］。节育手术受术者本身没有疾病而接受手术，因此比普通患者有更多的担心、忧虑、恐惧等，这些都会增加手术、麻醉风险。本文通过对节育手术受术者进行心理干预的临床研究，探讨心理干预的必要性与可行性，为实施心理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年9月～2012年4月在本所要求人工流产术和输卵管结扎术受术者，文化程度初中以上，ASAⅠ～Ⅱ级。纳入标准:①对脂类药物或丙泊酚无过敏史，对局麻或全麻药物无过敏史者;②无精神病家族史或个人史;③无脑部疾病史及智能障碍;④近期未发生挫折、扰乱、苦难的重大生活事件。

1.2 研究方法

人工流产术和输卵管结扎术受术者随机分为干预组(R1组、L1组)和对照组(R2组、L2组)。所有受术者在就诊时由具有三级心理咨询师资质的妇科主治医师，指导填写焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)［2］，并记录基础平均动脉压(MBP)和心率(HR)。手术由两名主治医生完成，麻醉由同一名主治麻醉师完成。麻醉师记录术前和术中MBP和HR，术中、术后不良反应发生情况。由心理咨询师、麻醉师及手术室护士在就诊时、术前和术后对干预组进行心理咨询和疏导。

1.3 麻醉方法

1.3.1 人工流产术 1%丙泊酚液由微量泵以0.15ml/s的速度泵入静脉，达到麻醉状态后(OAA/S评分为0分)以0.01ml/s速度维持至宫颈扩张结束时停药，如体动速推入3ml。

1.3.2 输卵管结扎术 手术部位由皮肤至腹膜给予1%利多卡因20ml逐层局部麻醉，同时以0.2μg/kg静脉注射芬太尼后，由静脉泵以0.15ml/s的速度泵入丙泊酚，达到麻醉状态后以0.01ml/s速度维持至双侧输卵管结扎完毕停药。

1.4 心理干预

主要通过心理教育、心理咨询两种形式进行:①以耐心、热情的态度取得受术者信任，建立良好的医患关系;②用通俗易懂的语言，以图表讲解子宫，输卵管的解剖、生理知识，着重说明人工流产术后及输卵管结扎术后不会影响夫妻生活等;③向受术者介绍麻醉手术流程，丙泊酚静脉麻醉的原理及可能出现的术中、术后并发症，手术步骤及对身体的影响;④详细解答受术者提出的问题，针对不同不良心理因素进行心理疏导及认知治疗，使其建立健康合理的信念，逐渐接受麻醉手术;⑤对受术者家属及朋友讲解手术意义、方式、术后护理和预后，以及妇科手术及麻醉知识，指导他们在各方面关心、支持、帮助受术者，给受术者以温暖和勇气。

1.5 判定标准

镇静定性指标OAA/S评分［3］:①用正常语调呼唤姓名反应灵敏为5分;②用正常语调呼唤姓名反应迟钝为4分;③大声呼唤或反复呼唤姓名才有反应为3分;④对轻微的推动和振动有反应为2分;⑤仅对疼痛刺激有反应(斜方肌部挤压)为1分;⑥对疼痛刺激无反应为0分。麻醉状态达到0分时所给的丙泊酚量为首次剂量。从停药到术后苏醒状态达5分时为苏醒时间。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件包处理数据，计量资料比较经方差分析检验方差齐，采用t检验;计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 基本情况

纳入研究对象204例。R1组和R2组各60例，L1组和 L2组各42例。R1与 R2组对象年龄(29.45±5.81岁、30.20±5.91岁)和身体质量指数(20.01±2.32、20.07±3.38)无统计学差异(P＞0.05);L1与 L2组对象年龄(32.24±5.49岁、34.02±3.01岁)和身体质量指数(21.58±0.48、21.14±0.42)无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 人工流术受术者两组各项指标比较

术前血压与心率R2组明显高于R1组(P＜0.05)，见表1。术前SAS、SDS评分和丙泊酚首次剂量中R2高于R1组(P＜0.05)，见表2。

表1 人工流产术受术者两组生理指标比较()

表1 人工流产术受术者两组生理指标比较()

组别 例数 MBP(kPa)基础 术前 术中HR(次/min)基础 术前 术中R1组 60 10.46±1.56 10.35±1.24 10.09±1.16 78.30±11.22 83.17±8.69 77.30±7.13 R2组 60 10.17±1.54 11.46±1.53 9.99±1.25 80.20±9.80 90.67±10.07 78.38±8.87 t 1.03 4.38 0.50 0.99 4.37 0.74 P 0.31 0.00 0.62 0.33 0.00 0.46

表2 人工流产术受术者两组自评量表评分及麻醉相关情况比较()

表2 人工流产术受术者两组自评量表评分及麻醉相关情况比较()

组别 例数 SAS入所时 术前SDS入所时 术前丙泊酚(mg)首次 总计时间(min)手术 苏醒R1组 60 36.33±8.89 30.33±5.23 32.32±7.77 29.22±4.89 88.67±11.93 149.12±29.88 4.63±1.35 6.9±1.53 R2组 60 35.77±7.88 39.23±8.25 33.65±7.95 37.02±7.80 103.67±14.75 152.15±40.74 5.04±3.14 7.02±2.11 t 0.37 7.058 0.929 6.557 6.124 0.465 0.926 0.347 P 0.712 0.00 0.355 0.00 0.00 0.643 0.357 0.729

2.3 输卵管结扎术受术者两组各项指标比较

术前、术中血压和心率L2组高于L1组(P＜0.05)，见表3。术前的SAS、SDS评分和丙泊酚首次剂量L2组高于L1组(P＜0.05，见表4。

表3 两组输卵管结扎术受术者观察指标比较()

表3 两组输卵管结扎术受术者观察指标比较()

组别 例数 MBP(kPa)基础 术前 术中HR(次/min)基础 术前 术中L1组 42 9.98±1.32 13.76±1.55 10.36±1.06 76.86±7.57 80.45±7.74 79.17±6.64 L2组 42 9.97±1.29 12.54±1.17 11.49±1.18 75.69±8.78 93.79±8.49 83.67±9.83 t 0.034 -8.652 -4.518 0.652 7.521 2.459 P 0.973 0.00 0.00 0.516 0.00 0.016

表4 两组输卵管结扎术者自评量表评分及麻醉相关情况比较()

表4 两组输卵管结扎术者自评量表评分及麻醉相关情况比较()

组别 例数 SAS入所时 术前SDS入所时 术前丙泊酚(mg)首次 总计时间(min)手术 苏醒L1组 42 35.29±6.67 30.07±5.18 31.71±5.80 29.48±4.59 90.79±12.29 226.90±86.54 22.43±9.03 12.55±4.51 L2组 42 34.81±6.50 39.64±6.18 31.31±6.19 34.21±6.51 103.26±11.64 206.07±62.22 19.62±7.94 12.0±3.41 t 0.331 7.695 0.309 3.855 4.777 1.267 1.515 0.628 P 0.741 0.00 0.758 0.00 0.00 0.209 0.314 0.532

2.4 不良反应发生情况

术中、术后发生不良反应例数R2组与L2组分别高于R1组与L1组(P＜0.05)，见表5。

表5 人工流产术与输卵管术受术者两组术中、术后不良反应发生情况比较［例(%)］

3 讨论

现代心理学认为，对将要发生的事情的不可知性是焦虑和抑郁的主要来源。本文研究对象的心理因素，对麻醉、手术和疼痛恐惧是围手术期发生应激反应的主要应激原，所诱发的应激反应包括生理反应和心理反应。生理反应为体内产生一系列生理和化学反应如脑垂体素和肾上腺素分泌增多、呼吸加快、血压升高、机体免疫功能下降等;心理反应包括焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、敌对与攻击、冷漠、病态固执、逃避与回避、无助与自怜和物质滥用等，而焦虑和抑郁是最常见的情绪反应［4，5］。由于对麻醉和手术及预后缺乏足够认识，几乎所有受术者都会产生不同程度的焦虑和恐惧，而应激水平会直接影响到麻醉的进展及效果［6～8］。4组受术者入所时SAS分值均高于中国常模(29.78 ±0.46)［9］，SDS 分值均低于中国常模(41.88±10.57)［9］。术前对照组SAS和SDS分值比心理干预组升高明，MBP、HR较入所时明显增高，而心理干预组增高不明显。术中输卵结扎术受术者干预组的MBP、HR较对照组平稳，说明心理干预组受术者已消除种种顾虑，以平常心面对手术和麻醉，心理干预在一定程度上减轻了受术者的应激反应，提高受术者对手术的应对能力。证明术前心理干预是减少术前焦虑等不良心理情绪的一种重要且有效的手段。

心理干预组的丙泊酚麻醉首次剂量低于对照组。术后所需要的止痛药及其它不良反应也少于对照，焦虑、紧张、恐惧都可影响受术者的痛阈，以致轻微的疼痛即可引起剧烈的反应［10］。而疼痛含有相当的心理成分，术前焦虑程度可直接影响痛觉敏感性和疼痛的耐受性，还可致术后心理精神状态改变，表现为术后疼痛加重，对止痛药的需要量增多［1］。而有效的心理干预可调整受术者的心理环境，减轻心理负担，提高痛阈［10］。本研究受术者都有家属陪同，家属也同时接受了麻醉手术等相关知识的讲解，对减轻受术者心理负担及术后恢复有很大帮助。

综上所述，有效的心理干预能减轻麻醉手术前应激反应，降低麻醉前后的焦虑和抑郁程度，维持麻醉手术中的血流动力学稳定，促进痛阈提高，减少丙泊酚麻醉首次剂量，减少手术中、术后不良反应。

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4 姜乾金.医学心理学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:99～103.5 张慧，陈学新，刑学宁.术前心理干预在全身麻醉中的应用［J］.宁夏医学杂志，2010，32(6):541 ～542.

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10 庞晓燕，王向.围手术期心理干预对心率变异性及疼痛耐受的影响［J］.临床麻醉学杂志，2007，23:715 ～716.