453例输血相关差错的分析和管理措施

梁静 阿尔孜古丽

输血是一个多环节的过程，每个环节上的失误都可能造成严重事故[1-3]。因此，总结我院2009年1月～2011年10月间发生的453例输血相关差错病例，对我院输血相关差错进行回顾性研究和分析、总结并制定应对措施，能够更加客观、有效地保证输血安全。现对分析报告如下。

1 资料和方法

收集我院2009年1月～2011年10月间输血相关差错资料。

2 结果

2.1 输血申请单差错140例 包括:(1)患者信息填写不全或错误25例。如姓名写错，住院号写错，张冠李戴。（2）输血适应症不符合18例。（3）输血前相关检查不完善76例。无Hb或HCT检测，无APTT检测，HIV、丙肝和梅毒漏检。（4）不填写血型或将血型写错21例。

2.2 标本差错241例 （1）标本抽错6例。主要是将甲患者标本贴上乙患者标签，为严重的差错。（2）标本标签字体不清或双重标识15例。（3）标本标识错误8例。主要是床号、姓名、科室或住院号不一致。（4）血型鉴定和配血标本采用同一标本29例。（5）输液通道采集标本或标本溶血10列。（6）标本管上采血护士不签名173例。

2.3 取血差错11例 （1）取血人员不具备资格7例，主要是未取得资格的护士和未经过培训的实习生。（2）取血不认真查对、不签字4例。

2.4 临床病历中差错34例 （1）缺乏血型单4例。（2）输血同意书无患者签名16例。（3）病程录无输血记录14例。

2.5 临床护理差错13例 （1）血液发送临床后护士不及时输注导致血液报废12例。（2）护士未严格执行“三查七对”将B型血浆输给A型患者1例，为严重差错。

2.6 输血科工作人员接受标本差错14例 （1）未仔细查对标本信息9例。（2）将配发血报告单上患者姓名打错并修改5例。……