肺栓塞误诊1例分析

鞠 蕾，麻 薇，何 敏

(吉林大学中日联谊医院 心内科，吉林 长春 130033)

患者，女，65岁，因胸痛伴气短7 d，加重1 d于2011年9月29日入院。缘于7 d前情绪激动后出现胸部隐痛，以心前区为著，无放散痛，伴气短及咳嗽、咳痰，痰为白色黏痰，伴双下肢浮肿，就诊于当地医院。诊断为“冠心病、心衰”，予对症治疗后无明显缓解。其后间断出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧,1 d前无明显诱因呼吸困难加重。既往有高血压、糖尿病病史。查体：体温：36.5 ℃，呼吸：24次/min，血压：137/97 mmHg,口唇轻度紫绀，颈静脉充盈，双肺听诊呼吸音粗，双肺散在干湿罗音；心率：118次/min，律整,各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音；双下肢轻度水肿；辅助检查：入院时心电示窦性心动过速，电轴不偏，Ⅰ、avL导联ST段压低，Ⅱ、Ⅲ、avF导联T波倒置，Ⅲ导联QR型，ST段抬高0.1 mV，V1～2导联T波低平，V3～V6 ST段水平压低0.1～0.2 mV；D-二聚体586 ng/mL(2011-9-30);脑钠肽23 100 pg/mL，心脏彩超示：EF 47%，AO 25 mm，LA 30 mm，IVS 13.9 mm，左室壁增厚，运动不协调，前壁运动回声减弱；心包腔见4.6 mm积液，主动脉瓣反流面积3.2 cm×3.2 cm，三尖瓣反流面积6.9 cm×6.9 cm，肺动脉收缩压76 mmHg。考虑患者为冠状动脉性心脏病所致急性左心功能不全，予强心、利尿、扩血管等对症治疗，患者病情一度好转，但时有反复。于入院第11天行冠脉造影检查见右冠状动脉近段内膜不光滑，余各段分支及血管未见狭窄及血栓，TIMI血流3级；术后复查心电示窦性心律，电轴左偏，Ⅲ导联QR型T波倒置；结合其冠脉造影结果排除冠心病诊断。考虑到入院时D-二聚体略高于500 ng/mL，考虑不除外肺栓塞，复查D-二聚体1 321 ng/mL，行肺功能检查提示轻度通气功能障碍；行双下肢血管超声示右小腿肌间静脉血栓，左侧小隐静脉血栓；……