超声内镜下直肠类癌切除术的护理

李花林，郭海建

（深圳市第二人民医院消化内科，广东 深圳 518035）

近年来随着消化内镜技术的不断发展，消化道肿瘤性病变的诊治技术有了很大提高。超声内镜（Endoscopic ultrsonography，EUS）也正在从诊断走向治疗，超声内镜引导下消化道肿瘤切除术就是众多治疗项目中较成熟的一种，也是重要的内镜诊治技术，EUS对判断消化道肿瘤的性质和浸润范围、程度有很大价值[1]，利用 EUS 指导 EMR（Endoscopic mucosal resection，EMR）治疗消化道肿瘤能提高病变可切除性的判断，减少和预防并发症的发生。现将我科30例直肠类癌患者均采用超声内镜指导下黏膜切除术治疗的护理报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年4月至2011年4月我院超声内镜检查共查出30例直肠类癌，均经病理确诊。男12例，女18例，年龄30～53岁，平均40.0岁。无明显症状，常规结肠镜检查发现直肠黏膜下隆起，局部黏膜光滑。

1.2 仪器 使用Olympus CF-Q260 AI肠镜、EU-M2000超声内镜、SD-210U-25圈套器、ARCO2000高频电发生器、Boston Scientific Catalog No.4225套扎器、NM-200U-0423注射针。

1.3 方法 所有患者术前均行EUS，了解病灶大小、侵犯程度，22例采用圈套器直接圈套病变切除，8例采用套扎器将病变吸入套扎器内并套扎后用圈套器切除。

2 结果

本组30例病灶在超声内镜引导下行EMR均达到病灶完全切除，无一例发生并发症。EUS见病变位于黏膜深层，局部黏膜下完整，呈低回声结节，边界清，内部回声均匀，病灶直径0.4～1.0 cm。内镜复查病变均已切除，术后生活质量高。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 因EUS和EMR治疗操作时间较长，患者及家属对检查及治疗缺乏了解，会出现不同程度的疑虑和恐惧。因此术前应耐心地向患者和家属做好解释工作，介绍手术安全性及成功病例，让他们了解EUS和EMR的相关知识和基本操作过程，以及可能发生的并发症及其注意事项，以减轻患者紧张情绪。同时，此类患者术前诊断往往不明确，术后诊断为类癌，患者及家属往往谈癌色变，出现消极、悲观的情绪，我们针对不同的患者给予个性化护理并寻求家属的配合与支持。主动与患者、家属交流，告诉他们类癌的基本知识，在适当的时候给予针对性的解释开导。患者得到亲人的关心支持就有了战胜疾病的信心，良好的心理状态，有助于疾病的恢复。

3.1.2 术前准备 1）术前查血常规、血型、凝血四项、乙肝两对半、心电图，停用抗凝药物1～2周。（2）肠道准备：前2 d开始进少渣半流质饮食，前1 d进流质，检查前4～6 h将磷酸钠盐口服液45 ml加入1 000 ml的温开水摇匀，1 h内分次喝完，直至排泄物为清水即可。（3）检查前禁食、禁水、禁服药：术前30 min常规肌肉注射解痉灵20 mg。（4）更换检查裤，询问患者排便情况，如排泄物为清水，则可进行检查。（5）检查监护仪，吸氧、吸痰装置，麻醉机，气管插管物品及其他的急救设备。(6)检查电子肠镜功能是否正常，显像系统是否清晰，按要求连接高频电发生器的各个部件，其功能是否正常并做电火花试验。安装和连接好超声主机、超声内镜、注水泵和水囊，使其处于工作状态，并备好相关的内镜治疗附件如圈套器、套扎器、注射针等。

3.2 术中护理配合

3.2.1 EUS检查配合 因病变位于直肠，需要两名护士来配合，A护士负责插镜，B护士负责观察患者的反应，配合治疗。先安置患者左侧卧位，两腿弯曲，腰部以下床上垫治疗巾，以免污染检查床，每例检查完后更换。连接心电监护仪，给予低流量吸氧。超声内镜水囊连接口要紧密，防止漏水和进气，进镜前排出水囊中气体，注水瓶保证足够的水量。检查前心率在60次/min以下的患者，静脉注射阿托品(0.01 mg/kg)后心率升至正常，由专业麻醉师缓慢静脉注射丙泊酚1～1.5 mg/kg，速度为 40 mg/10 s，待患者入睡，睫毛反射消失，血压、呼吸平稳后即可进镜检查。A护士站于患者身后床尾侧，先在肛门口涂上润滑剂，右手持镜，左手拇指与食指、中指分开肛周皮肤，暴露肛门，将镜头侧放在肛门口，用食指将镜头压入肛门，然后稍向腹侧方向插入，根据术者的指令进镜或退镜。B护士密切观察患者反应、生命体征以及超声注水瓶的水量并及时添加，随时准备配合切除术。

3.2.2 EMR护理配合 EMR相对检查其治疗过程长，医护密切协调配合可达到事半功倍的效果。直接圈套器圈套法根据术者指令A护士稳定内镜，B护士右手持圈套器直接圈套病变，全神贯注，圈套器开收要与医生操作协调一致，张开大小依医生指示进行，将要切除病灶全部套入圈套器内。收的过程要防止用力过猛、过紧，以防造成机械性切割而致出血。收紧后为防止套住肌层，可先快速松开一下再收紧。圈套器套住病变后，将病变提起悬空于肠腔内，圈套收紧再通电。切除过程圈套器应逐步收紧，保持一定的力度和速度，过快易致机械切割出血，过慢可致消化道壁电灼损伤[2]。病灶切除后，观察创面有无活动出血及穿孔。有出血者，用氩气刀、注射针、钛夹等镜下止血。处理完毕，抽尽肠腔内气体。行EMR过程中高频电模式的选择也很重要，我们多采用混合电流模式，电凝功率为20～22 W，电切功率为22～25 W。在切除过程高频电模式可适当变换，减少出血、穿孔等并发症发生。切下的病灶标本送病理检查。

3.3 术后常规护理 术毕整理床单，严密观察患者生命体征、腹部体征、清醒时间及有无流涎、恶心呕吐、躁动、咳嗽等不适症状，待患者清醒后询问检查过程中有无头晕、嗜睡及有无知觉等。所有患者在复苏区观察30 min，无异常即可离开内镜中心。告知家属及患者术后的注意事项，一般卧床休息6 h，减少活动，如厕需有人陪同，并观察大便的颜色、性状、量，有较剧烈腹痛、血便应立即告诉医生。术后当日禁食，2～3 d进流质如牛奶、豆浆、米汤、果汁、菜汁等，2～3 d后可改半流质饮食如稀饭、面条、米糊等，避免进食粗糙，坚硬的食物。术后创面较大者，除了卧床休息，注意饮食外，可给予适量的乳果糖，使粪便稀软，以防粪便干硬摩擦创面或致焦痂脱落导致大出血。术后3～6个月复查肠镜。

4 讨 论

直肠类癌是一种特殊类型的嗜银细胞肿瘤，多发生于成年人，年龄高峰期为40岁，临床表现缺乏特异性，主要依靠病理学确诊，过去认为其发病率低，如今结肠镜检查的广泛应用，发现其并不少见。镜下显示多为扁平或略凹陷的斑块或黏膜呈息肉样隆起，直径约0.5～1.0 cm，黏膜光滑，肿瘤生长缓慢且较小，早期一般无症状，术后预后良好，未发现浸润转移。直肠类癌几乎从不伴有类癌综合征，一旦出现总是和转移相关。常规内镜检查不能对其起源做出准确判断，需靠EUS进行诊断。通过EUS检查，不但能初步判断病变性质，而且能够明确病变的大小、数目和层次起源。直肠超声内镜检查可准确发现直肠类癌对肠壁的压迫及浸润程度，对诊断和手术方式的选择具有一定的帮助。

EMR是指在消化内镜下对消化道的某些病变进行全层的大块黏膜切除，源于胃肠息肉高频电切除术，最初为黏膜剥脱活检术(Strip biopsy)，主要用于常规活检难以确诊的病变或对肿瘤浸润深度难以估计的病例，后来逐步运用到早期消化道肿瘤的切除。EMR术有以下几种：黏膜剥离活检术(Strip biopsy)、透明帽法(EMR with a cap，EMRC)和套扎器法(EMR with ligation，EMRL)，3种方法具体操作有所不同，但总的步骤相同，大致分为4步：明确病灶-黏膜下注射-圈套病灶-切除病灶。本组22例采用圈套器直接圈套病变切除，8例采用套扎器将病变吸入套扎器内套扎后用圈套器切除，均达到病灶完全切除的目的，无一例发生并发症。通过术前心理护理以及细致深入的相关知识宣教，得到患者及家属积极配合，提高了手术成功率。直肠类癌应早期诊断、早期治疗。社会上人们谈癌色变，对此类癌知识缺乏，把它看作是不可治愈的疾病，患者往往失去生活的信心，我们针对不同患者对疾病的知情程度进行针对性的解释开导，患者术后恢复良好，生活质量高。

[1]李益农,陆星华.消化内镜学[M].2版,北京:科学出版社,2004:611.

[2]王维红,丁小云,俞杏平,等.超声内镜下黏膜切除术治疗上消化道肿瘤病变的护理[J].现代实用医学,2008,20（4）:321-322.