经皮微创内固定治疗不稳定型骨盆骨折的护理

徐 薇 许春凤 汪 凌

骨盆骨折是一种严重外伤，其发病率较高，多见于交通事故、高空坠落和塌方等重物砸伤等，损伤重，救治不当有很高的致残率和死亡率，其中不稳定型骨盆骨折约占7%～20%［1，2］，严重威胁着患者的生命。随着影像学、手术技术的发展和骨盆生物力学研究的进展，微创内固定以其独特的优点已成为治疗骨盆骨折的发展方向。经皮螺钉固定等微创技术治疗骨盆骨折成为早期稳定骨盆的一种较理想的术式［3，4］。我院骨科2008年8月～2010年12月采用经皮微创内固定治疗不稳定型骨盆骨折患者21例，经及时治疗与精心护理，取得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者21例，其中男13例，女8例。年龄21～58岁，平均(40.6±5.2)岁。致伤原因:高处坠落伤8例，交通事故伤10例，挤压伤3例。合并症:肋骨骨折5例，上肢骨折4例，尿道断裂2例，膀胱破裂1例，肝脾破裂2例，骶丛神经损伤1例，颅脑损伤1例，股骨骨折2例，胫骨骨折3例。按Tile分型:B1型5例，B2型4例，C1型7例，C2型4例，C3型1例。

1.2 手术方法 所有患者术前均行患侧股骨髁上牵引(牵引重量为体重的1/7～1/4)，当患者生命体征平稳、血流动力学稳定后，复查X线片或CT证实垂直移位完全复位或基本复位后手术治疗。先行骨盆前环复位内固定(耻骨支或者耻骨联合)，再行后环复位内固定。根据骨折类型给予耻骨联合螺钉、耻骨上支螺钉、髂骨后部螺钉、骶髂关节螺钉或经皮重建板内固定等经皮微创内固定治疗。

1.3 疗效判定 采用Matta及Majeed标准进行疗效评估。Matta等［5］标准:根据骨盆平片3个位置(前后位、入口位、出口位)处骨折最大移位距离，≤4 mm为优，5～10 mm为良，11～20 mm 为可，超过20 mm 为差。Majeed［6］评估系统:从疼痛、工作能力、端坐、性生活和站立5个方面分别评分，满分为100分，85～100分为优，70～84分为良，55～69分为中，＜55分为差。

2 结果

随访12～19个月，平均15.2个月，未发生切口感染、血管神经损伤、压疮、下肢深静脉血栓形成、泌尿系感染、内固定松动及断裂等并发症。采用Matta标准评定，复位优7例，复位良13例，复位可1例，优良率为95.24%。采用Majeed评分评估患者术后1年功能，其中优11例，良9例，中1例，优良率为95.24%。

3 护理

3.1 密切观察病情变化，积极配合抢救 不稳定型骨盆骨折多为高能量损伤，患者常合并多脏器损伤［7］。患者入院后，给予心电监护，严密监测生命体征变化，特别是神志、血压、尿量的变化。注意观察有无合并损伤的症状，如血尿、血便、阴道出血、腹部压痛及反跳痛、腹胀等，观察有无腹膜后血肿，以及时发现腹腔内脏器损伤。有效补充血容量是抗休克的重要措施，迅速建立静脉通路，做好配血、备血准备工作，遵医嘱快速、大量补液可使血压迅速回升，但应注意血压回升后因盆腔血肿迅速增大而出现血压再次下降［8］。

3.2 并发症的预防及护理

3.2.1 切口感染、血管神经损伤 微创手术切口小、创伤少，但术中需要反复透视，使手术时间延长，加上手术者熟练程度不同及术中X线透视受到患者体形、骶骨变异、腹腔积气的影响，术中的影像有时不清晰，术后可能发生髂血管、骶神经、臀上血管束与神经损伤。患者术后回病房后，责任护士应详细了解术中情况，密切观察有无神经受损症状及切口有无渗血、渗液，发现异常，及时汇报医师。

3.2.2 下肢深静脉血栓(DVT)形成 血栓发生机制为血管壁损伤、血流缓慢和血液凝固性增高。严重骨盆骨折存在手术创伤、长期卧床等诸多下肢深静脉血栓形成的因素。因此，避免在下肢行静脉穿刺，注意观察下肢有无肿胀、疼痛、感觉障碍，发现异常情况及时报告医师。手术当日对患者双下肢进行按摩，促使下肢肌肉舒缩活动，3 d后指导患者主动锻炼。遵医嘱使用低分子肝素钠0.4 mg皮下注射，1次/d，7～10 d为1个疗程。

3.2.3 压疮预防 不稳定型骨盆骨折因骨盆环的完整性受到破坏，患者需要绝对卧床休息，因此，预防压疮是不稳定型骨盆骨折的护理难点［9］。患者卧气垫床，保持床单元清洁干燥，定时翻身、抬臀。为减少频繁抬臀带来的痛苦，我们在患者臀下、足跟处放置水垫，每次抬臀时更换，保持低温，在患者与家属的配合下采用推动水垫法，有效延长抬臀间隔时间，节省护理人力资源。同时配合夏季使用微型电扇，冬季使用电吹风，抬臀时使受压部位的皮肤和床褥迅速干燥，使患者感觉舒适［10，11］。术后4～6 h后即可进行健侧翻身，采取平卧位、侧卧位15°和侧卧位30°定时更换，尽量避免侧卧位≥45°，可有效减轻患者更换体位时的疼痛，提高舒适度，防止并发症的发生［12］。

3.2.4 肺部感染 指导患者深呼吸，体弱及年龄偏大者用吸管吹气泡练习深呼吸，2次/d，20～30下/次;指导患者按压腹部行有效咳嗽，以减轻疼痛;每2 h协助翻身、叩背1次，促进排痰。排痰不畅者，按医嘱给予生理盐水20 ml加沐舒坦30 mg雾化吸入，3次/d，吸入后再协助患者排痰。

3.2.5 泌尿系感染 骨盆骨折后尿潴留、排尿不畅以及侵入性操作都可引起泌尿系感染。妥善固定尿管，保持尿管通畅，鼓励患者多饮水，每日饮水1500～2000 ml;保持会阴部清洁干燥，每天会阴护理2次;行耻骨上膀胱造瘘的患者，应保持造瘘口周围皮肤和敷料干燥［13］;按医嘱正确采集标本，了解患者的各项生化指标。

3.3 牵引护理 密切观察牵引是否在位、有效，牵引针眼处有无红肿、分泌物，用75%酒精进行消毒，每天2次。

3.4 心理护理 患者突遭意外的严重损伤，创伤刺激、担心预后不良，均会增加患者的心理负担。护士应多与患者沟通，认真听取患者的倾诉，尽量满足患者的需求。及时评估患者的心理状态，对患者的处境表示同情，用温和细致的语言安慰患者，使其保持乐观的情绪。同时争取家属、亲朋好友的支持配合，给患者带来战胜疾病的信心，努力培养患者的坚强意志［14］。讲解微创手术的方式及注意事项，介绍手术医师及手术成功的病例，让患者以最佳的生理、心理状态接受手术。

3.5 功能锻炼 功能锻炼是骨折患者防止并发症发生和恢复功能的重要保障。功能锻炼遵循循序渐进、先被动后主动、从小关节到大关节的运动。经手术医师的确认，指导患者在麻醉清醒后进行踝泵运动，术后第1 d半卧位进行股四头肌等长收缩、踝关节背伸和足趾伸屈等活动，并利用骨科专用床上拉环进行上肢功能锻炼。术后3～5 d协助患者进行髋关节、膝关节活动及直腿抬高运动的主动和被动锻炼。术后3～4周可从床上坐起，如无眩晕、头昏情况可搀扶或扶拐下地行走，3～4次/d，30～60 min/次，以患者不感疲劳为度。6周后开始扶拐不负重，8周后部分负重行走，术后3个月X线片如见骨折线模糊或有连续性骨痂可弃拐独立行走，并逐渐恢复体力劳动。出院后，定期门诊或电话随访，充分发挥家庭、社会支持系统的作用，取得家属的积极支持，继续进行功能锻炼。

4 小结

随着治疗技术的不断发展，经皮微创内固定治疗不稳定型骨盆骨折具有创伤小、愈合时间短、效果好等特点，减轻了患者的痛苦，提高了患者的生活质量。早期严密观察病情变化，积极配合抗休克治疗是护理重点，加强基础护理，指导患者早期进行功能锻炼是经皮微创治疗不稳定型骨盆骨折成功的护理关键。

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