俯卧位通气患儿的护理

杨翠芳

俯卧位通气作为机械通气肺保护策略的一种手段，成为人们研究和讨论的焦点。俯卧位通气改善氧合的作用机制主要是增加功能残气量，改善膈肌运动方式，有利于分泌物引流，改善肺部的通气血流灌注，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改善胸壁的顺应性［1］。国内外临床研究表明，俯卧位通气是安全、经济、有效的通气方法，而且简便易行。2007年1月～2011年12月我科对46例呼吸衰竭患儿实施俯卧位通气治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组患儿46例，其中男29例，女17例。年龄2个月～8岁，平均1.5岁。重症肺炎18例，肺炎肺不张11例，肺炎先天性心脏病7例，哮喘合并感染3例，格林巴利2例，脑炎2例，肺发育不良并感染2例，脑发育不良心肺复苏后1例。鼻插管11例，口插管35例。

1.2 方法 充分评估患儿病情，排除俯卧位通气禁忌证。选择日间进行，俯卧位通气持续时间及频率主要根据患儿耐受程度及改善氧合效果而定，一般采取俯卧位2 h，仰卧位1 h，且在鼻饲牛奶后1 h行俯卧位，由2名护士和1名床位医师协助完成。俯卧后床位护士严密监护实施效果，预防并发症发生。

2 结果

46例患儿分别治疗3～5 d，平均25 h，血氧饱和度明显改善，有效促进呼吸道分泌物排出，肺不张区域2～3 d复张，未出现血液动力学改变及护理并发症，患儿顺利撤离呼吸机，转出ICU。

3 护理

3.1 俯卧前准备 俯卧位通气前向患儿家长及大龄患儿说明俯卧位通气目的、作用、方法及可能出现的并发症，减少患儿恐惧心理，取得配合，提高耐受性。准备好支撑用的软枕，充分吸净气管内及口鼻腔分泌物。检查并固定各种导管，记录各种导管的刻度，放净引流袋内引流液。评估患儿的镇静指数，必要时遵医嘱予肌松剂或镇静剂，稳定10 min，记录生命体征及呼吸机参数。分离心电图导线和电极，决定翻身的方向。理顺各种管道，夹闭引流管，同时备好抢救物品及药品。

3.2 俯卧位的实施 一般由3人实施改变体位，1名床位医师站在患儿的床头，负责头面部，注意保护气管导管连接;2名护士站在床的两侧，将患儿移到床的一侧，理顺各种管道，然后将患儿转为侧卧，再俯卧于床上，将备好的软垫置于患儿的双肩及髂部以保证胸腹部的活动，头偏向一侧，避免眼睛受压。双手向上置于软枕上，下肢置于舒适体位，将心电图电极置于上臂及大腿外侧，这样在转换体位后不需更换电极。注意检查各种导管有无脱落并妥善固定，打开引流管夹子，观察引流是否通畅，记录生命体征及呼吸机参数。

3.3 确保俯卧位通气安全、有效

3.3.1 确保转换体位时患儿的安全 转换体位前稳定患儿血流动力学，备好抢救物品及药品。选择最适当的翻身方法，有足够人手保护好患儿，予镇静减少耗氧量，防止患儿因紧张恐惧挣扎导致受伤或导管脱落。转换体位前后吸纯氧2～5 min，翻转过程中密切注意患儿的情况，且医师一定要在场，发生意外及时抢救。

3.3.2 保持呼吸道通畅，维持有效呼吸 俯卧后呼吸道分泌物会增加，应及时吸净痰液，还可利用俯卧位充分叩背，促使气体分布均匀，加强气体交换，促进痰液排出。妥善固定气管导管及呼吸机管道，观察湿化效果，及时倾倒冷凝水，保持整个管路通畅，维持有效呼吸。

3.3.3 皮肤护理 俯卧安置不当可引起多种并发症，如外周神经损伤、关节脱位、眼球或角膜损伤、眼眶周围或结膜水肿、压疮等［2］。为避免并发症发生，将患儿床头抬高15°，头偏向一侧，避免眼睛受压，每30 min更换1次方向。软垫置于患儿的肩、髂、膝等受压部位，双臂抬起，肘部弯曲放在头部两侧，下肢置于舒适体位。每30 min改变肢体摆放位置并活动关节，同时更换受压部位软垫位置，保持床铺平整清洁柔软。

3.3.4 严密监护 俯卧位通气对患儿体循环和肺循环的血流动力学影响不大。但部分患儿由仰卧位转变为俯卧位时会出现血压下降、心律失常或血氧饱和度下降，一般持续时间较短，不需要变换回仰卧位［3］。因此，翻身前应记录患儿心率、心律、血压、血氧饱和度及呼吸机参数，翻身时严密观察患儿的面色变化，翻身后持续动态心电、血压、血氧饱和度监测并记录。观察潮气量、呼吸频率、氧浓度是否符合患儿目前状态，设置恰当报警参数，如有报警及时查看处理。专人负责，严密观察加强巡视。观察患儿是否安静舒适，如有躁动不安予镇静及适当约束。观察各种管道是否通畅，固定是否妥当牢固。观察颜面、双眼及其他受压部位有无水肿、发红等，观察支撑物放置是否妥当，支撑物放置不当可致腹内压增加、下腔静脉受压而引起低血压［4］。

4 讨论

急性呼吸衰竭是婴幼儿常见的危重症，机械通气是呼吸衰竭最常见的有效的治疗方法。俯卧位可以改善机械通气患儿的氧合，减少呼吸机相关性肺损伤，提高患儿的救治成功率。

Fineman等［5］进行俯卧位通气在儿科应用的安全性研究显示，俯卧位通气没有增加气管内插管脱管危险、呼吸机抵抗及压疮的发生，且在完成预期营养支持目标时未增加肠道外营养的比例。本组46例患儿在实施俯卧位通气期间，合理安排俯卧时间，继续鼻饲营养，掌握俯卧位通气技术，严密观察，加强看护，适当压束，必要时镇静，未出现脱管、面部水肿、压疮等并发症。

儿童与成人比较，实施俯卧位通气有其优势，儿童体型较小，体重轻，实施过程不需要太多人力，2～3人即可实施。小婴儿依从性好，一般不需要持续镇静。另外儿童心肺基础疾病少，疾病相对单纯，在实施俯卧位通气后均能改善氧合。对肺部感染严重、分泌物黏稠伴有肺不张的患儿实施俯卧位通气2～3 d，肺不张区域复张。

在患儿实施俯卧位通气时，我们还发现，有些心率快的患儿在实施俯卧位后，心率会逐渐降至正常范围，这可能与缺氧改善有关。有些患儿机械通气时会有胃肠胀气，实施俯卧位通气后胃肠胀气明显改善，这可能与胃的位置改变有关。有关研究发现［6］，俯卧位时胃内容物误吸较少，可减少呼吸机相关性肺炎的发生。

因此，俯卧位在机械通气患儿中可作为一项安全可行、经济有效的辅助措施。但对血流动力学不稳定、不稳定型脊柱及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛网膜下腔出血的患儿，俯卧位可导致严重后果，应相对禁忌。同时实施过程中严密观察，加强护理，尽早发现并预防并发症，以保证俯卧位通气的有效实施。

［1］Albert RK.Prone ventilation［J］.Clin Chest Med，2000，21(3):511－517.

［2］Glavis C，Barbara S.Pressure ulcer Prevention in critical care:State of the art［J］.AACN clini Issue Crit Care Nurs，1990，1(3):602 －613.

［3］李莉娟.俯卧位机械通气治疗成人呼吸窘迫综合征病人的护理与监测［J］.实用护理杂志，2000，16(2):10.

［4］郑玉玲，黄庆萍，杨风珍，等.呼吸衰竭患者实施俯卧位通气的护理研究［J］.护士进修杂志，2011，26(13):1201.

［5］Fineman LD，LaBrecque MA，Shin MC，et al.Prone Positioning can be safely performed in critically ill infants and children［J］.Pediatr Crit Care Med，2006，7(5):413 －422.

［6］王 祎，左泽兰，代江涛.关于机械通气患儿胃内容物误吸影响因素的研究［J］.重庆医科大学学报，2010，35(7):1123.