中药保留灌肠的护理研究

温晓燕 孟繁洁 周倩妹

中药保留灌肠是常用中医护理技术之一，在临床上被广泛应用于内外妇儿等多学科并取得较好效果。近年来，随着技术的改良，临床应用的广泛，特别是针对不同疾病的灌肠组方的总结和推广，人们对其研究也上升到新的水平。本综述旨在总结该技术的操作要点、临床相关病症的具体应用及其灌肠组方，为进一步应用和研究提供参考和借鉴。

1 中药保留灌肠的操作技术研究

中药保留灌肠要取得预期的效果，对其技术的研究非常重要，主要涉及插管的深度、灌肠液的温度、量及速度和肛管、体位、时间的选择等多个方面。

1.1 插管的深度 传统的大量不保留灌肠肛管插入深度为7～10 cm，当保留灌肠插管深度为10～15 cm时，可直接刺激直肠产生便意，故保留时间短。人们为了提高中药保留灌肠的治疗效果，对其插入的深度结合疾病做了更深入的研究，如蒲继红［1］认为，慢性肾衰、慢性盆腔炎和溃疡性结肠炎的灌肠深度以30 cm为宜，也可以是25～30 cm;孙二虎［2］认为，溃疡性结肠炎的插管深度为45 cm;麻继臣等［3］认为，老年溃疡性结肠炎的插管深度要≥30 cm;王蕾等［4］认为，慢性盆腔炎的插管深度30 cm好于20 cm，20 cm好于15 cm。经临床观察，肛管插入30 cm时，肛管位于乙状结肠中段，可减少对直肠肛门的刺激，这不仅使患者感觉舒适无便意感，而且还能延长药液在肠内的保留时间，促进药物的吸收，增强疗效。

1.2 灌肠液的温度 保留灌肠是通过温热刺激肠壁，使血管扩张而促进药物吸收，故灌肠液的温度过高或过低都会影响灌肠效果。一般情况下，灌肠液的温度为39～41℃，当灌肠液的温度在37～38℃时，患者自觉舒适［5］;对于溃疡性结肠炎的患者37～39℃效果较好［6］;针对不同患者体温的差异，以患者的直肠温度加1～2℃效果较好［7］。对于高热患儿，灌肠液的温度为20～25℃时能收到良好的效果［8］。

1.3 肛管的替换 一般情况下灌肠都会选择肛管，但随着改良措施的增多，代替肛管的器材也越来越多，其中最常用的替换品是导尿管，因为导尿管表面光滑，插入时可降低对直肠和结肠黏膜的刺激，而且其两侧的开口使粪便不易堵塞导尿管;但也有其他的一些替换品，如用气管插管代替肛管，一次性双腔气囊尿管用于肠造瘘患者。对于婴幼儿较常用的有头皮针软管、吸痰管等，1岁以内的婴儿可用8号吸痰管，2～3岁的幼儿可用10号吸痰管［9］。

1.4 体位的选择 中药保留灌肠的传统体位为左侧卧位，不抬高臀部。但该体位存在以下缺点:药液灌入量少，灌肠液易停留在直肠、结肠下端，来不及到达结肠上端就开始排便，便意时间早［10］。普遍认为，体位要根据患者病情和年龄需求进行选择，肛门括约肌松弛的患者宜采用膝胸卧位，但有高血压、脑中风和青光眼等病史的患者需慎重采用;慢性肾功能不全的患者可采用旋转体位，该体位有助于灌肠液充盈整个结肠，充分刺激肠壁，增强肠管的收缩和排空功能，达到清洁肠腔的效果;1～3岁小儿可采用俯卧位。灌肠后可抬高臀部10～20 cm，因抬高臀部可使药物进入乙状结肠，与肠黏膜有充分的接触时间，从而提高药物的生物利用度，增强治疗效果。

1.5 时间的选择 一般情况下，为保证患者在保留灌肠后能绝对卧床休息，将保留灌肠时间安排在晚间睡觉前，可避免各种不利因素影响而过早出现便意［11］。但也有研究表明，7∶00～9∶00 灌肠效果好于 17∶00 ～19∶00［12］。因为在早上灌肠，灌肠前排便率较高，大肠的吸收功能也较强，故灌肠效果较好。

1.6 灌肠液的量与速度 当灌肠液达到150～200 ml时，直肠内压力可达到7.3 kPa，直肠壁感受器强烈兴奋，通过神经反射产生便意，立即排便，达不到治疗效果［13］。研究表明，当灌肠液为100 ml时，能达到较好效果［14］。点滴式(40～80滴/min)保留灌肠法能收到较好效果［15］。

2 临床相关病症及用药研究

中药保留灌肠在临床上虽应用广泛，但在不同学科中，却有相对疗效较好的疾病，如在内科主要用于治疗肠梗阻和慢性肾功能衰竭的保守治疗。针对不同的疾病，灌肠组方也各不相同。

2.1 内科相关疾病及灌肠组方 中药保留灌肠常用于内科消化系统、泌尿系统和传染性疾病的治疗。消化系统的疾病主要包括炎症性肠病(溃疡性结肠炎)、急性重症胰腺炎和恶性肠梗阻等;泌尿系统疾病主要是慢性肾功能衰竭、尿毒症和糖尿病肾病等;传染性疾病主要是病毒性肝炎等。肠梗阻灌肠的代表方是大承气汤;溃疡性结肠炎从浊毒论治较多见，其治疗以清热祛湿、解毒化瘀为主，常用药为白头翁、黄连、黄柏、黄芪、白及、三七等［16］;慢性肾功能衰竭灌肠方中主要为大黄、牡蛎、蒲公英、丹参、附子、黄芪等［17－19］;病毒性肝炎的常用灌肠药为大黄、茵陈、赤芍、丹参等。

上述组方中以大黄、丹参、附子、黄芪等用药较多。大黄具有泻下攻积、清热泻火、解毒、止血、活血祛癖之功。丹参能活血祛癖、凉血消痈、除烦安神。附子有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功效，因有毒，用时需慎重。黄芪可补气固表，利尿托毒，敛疮生肌。附子、黄芪与大黄配伍既可温阳补气，又可制大黄泻太过而损伤阳气之弊，体现扶正祛邪、寒热并用的治疗原则。此外，蒲公英清热解毒、利湿、凉血，以助大黄解毒泄浊，具有很好的抗菌消炎作用，还可抑制氮质产物的肠肝循环，增强大黄的泻下作用［20］。白头翁、黄岑、黄连、黄柏苦寒燥湿，可清肠中热毒;白及、三七粉可活血止血，消肿生肌。

2.2 外科相关疾病及灌肠组方 中药灌肠在外科主要用于手术前灌肠和手术后胃肠功能的恢复。该法用于手术前的主要目的是预防和改善术后的一些症状，改善前列腺电切除术后膀胱的痉挛痛［21］，提高小儿先天性巨结肠术后的治疗效果［22］等。对术后胃肠功能恢复的研究，较多的为肠梗阻，而肠麻痹和肠胀气的则较少。中药灌肠治疗术后胃肠功能恢复的代表性组方为大承气汤，这与内科肠梗阻的代表方一致。

2.3 妇科相关疾病及灌肠组方 中药灌肠常用于治疗妇科的急、慢性盆腔炎，妇科肿瘤，宫颈癌，输卵管阻塞，子宫内膜异位症等疾病。最常见的是急、慢性盆腔炎。急性盆腔炎的常用灌肠药由高到低依次为:败酱草、蒲公英、红藤、赤芍、丹参［23］。慢性盆腔炎最常用的前8味中药为:败酱草、蒲公英、红藤、三棱、紫花地丁、丹参、赤芍和莪术［24］。导致输卵管阻塞的原因各有不同，因而其治疗也各有不同。对其灌肠药物的统计需根据不同的原因而做出详细的统计，这需要做进一步的研究。子宫内膜异位症属中医血瘀为多，在临床上治疗以活血化瘀为主，药物的选择根据不同的病症和医家而各有不同，需要进一步分类研究。

败酱草清热解毒，散瘀消肿，为治疗妇科炎症之良品。红藤清热解毒，祛瘀止痛，有活血祛瘀、通络止痛之功。赤芍清肝火、除血分郁热、散瘀消斑，且有凉血止血，清散血分实热之功用。蒲公英有清热解毒，消痈散结，利湿通淋的作用。败酱草、蒲公英和红藤三者可清热解毒、消肿祛瘀。莪术破血行气，消积止痛，既善破血逐瘀，又擅行气止痛;三棱破血行气，消积止痛;三棱破血中之气滞，莪术通气分之血瘀。

2.4 儿科相关疾病及灌肠组方 中药灌肠主要用于患儿的外感高热、腹泻和便秘等。对于外感高热的患儿，经统计分析，灌肠药主要为石膏、柴胡、葛根等，但因目前该类文章较少［25－28］，故选择用药时需慎重。统计已发表的治疗小儿腹泻的文献发现，常用主要灌肠药有黄岑、黄连、茯苓、葛根、白术和木香等。

小儿脏腑娇嫩，形气未充，为稚阴稚阳之体，易感外邪;又因其为纯阳之体，外邪易入里化热，故多用石膏、柴胡、葛根等达邪外出。石膏解肌发汗，清热降火，生津止渴;柴胡宣畅气血，得清气药，散邪热。葛根善解肌退热，升阳止泻。腹泻的起因多以感受外邪、内伤饮食、脾胃虚弱等。黄岑可清胃肠内蕴之湿热，凉血止泻，具有解肌清肠之功;黄芩、黄连善清肺胃大肠之湿热，调理气机;茯苓清热燥湿健脾;白术可燥湿利水，补气健脾止泻;木香行气止痛，加强化瘀散结之功，在清热燥湿健脾、凉血止血的基础上调理气机、除湿导滞，使脾胃运化复常，脏腑功能恢复。

3 临床有特效疾病的研究

中药保留灌肠在临床上应用最多的主要为慢性肾功能衰竭、慢性盆腔炎和溃疡性结肠炎，并已取得了良好的效果。

3.1 慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭是肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄而致。其基本病机为气虚血瘀，浊毒内阻。针对浊毒内阻，不得下泄，后世医家遂将“洁净府”的治则应用到临床中，提出了中药灌肠特色疗法，力求通过中药灌肠通腑泻浊，促使毒邪从皮肤及肠道排出。对于外感邪毒导致慢性肾功能衰竭病情加重者，因少阴脉入肺中，肺与大肠相表里，通过中药灌肠，可给侵犯肾之膜原、血络之邪毒以出路，以延缓肾功能衰竭的进展。研究发现［17，18，29］，治疗本病的基本组方为生大黄、蒲公英、丹参、牡蛎等，其中阳虚比较明显者加附子。基本方的中药功效主要为清热活血，通腑泻浊，若阳虚明显者，则加益气温阳，上述治法完全符合慢性肾功能衰竭气虚血瘀、浊毒内阻的基本病机。此外，中药灌肠治疗慢性肾功能衰竭的临床疗效主要表现在缓解症状、恢复肾功能、延长生命等方面［29］。

3.2 慢性盆腔炎 其病灶主要在盆腔，多为湿热内阻、气滞血癖、或兼寒湿、或兼正虚所致。直肠与子宫、附件邻近，根据“就近驱邪”原则，直肠给药，可使中药通过直肠黏膜吸收直达病所，作用于盆腔病变组织，使局部药物浓度高、疗效好。临床上主要有以下治法:清热解毒、活血利湿;行气止痛、活血化瘀;温经散寒、活血化瘀;益气扶正、活血化癖以及扶正祛邪、化湿利水等。清热解毒、活血利湿常用的前5味中药为赤芍、丹参、红藤、甘草、败酱草;行气止痛、活血化瘀常用5味药为赤芍、香附、甘草、川穹、当归。温经散寒、活血化瘀常用中药前5味为元胡、肉桂、当归、赤芍、蒲黄［24］。研究发现中药保留灌肠治疗慢性盆腔炎有其独特性，不管单用灌肠，或配合内服、物理、抗生素、综合疗法等同用，疗效显著，可达到标本兼治、内外合治的效果［30］。

3.3 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎病变多位于直肠及乙状结肠，主要集中在黏膜层，因此本病多具有病变位置较低，范围局限，病变较浅的特点。而灌肠所灌注的药物直接作用于病变黏膜，不但避免或减少了消化液和各种消化酶对药物的影响和破坏，而且还可使局部获得较高的药物浓度，从而加快黏膜修复及病灶的消除。通过对近五年中药灌肠治疗溃疡性结肠炎的研究［16，31］进行分析发现，中药灌肠治疗本病具有较高的治愈率、好转率，疗效确切，无明显毒副作用等特点。各地报道的灌肠组方药物灵活多变，主要为从毒论治(以清热祛湿解毒多见)、清热利湿、健脾疏肝、活血化瘀等;但该病灌肠的基本组方尚未有人提出，有待于今后对文献进行进一步的研究。

4 局限性

尽管中药保留灌肠治疗疾病有一定疗效，但目前已开展的应用及实践研究仍缺乏系统性，未见统一、具体的质量标准。因此，未来的研究目标应该是如何使中药灌肠治疗特定疾病更加科学、规范和标准化，使其能够成为全面推广的一种有效方法。

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