全麻患者手术中暴露性角膜炎的预防

朱 宁 谢少清

暴露性角膜炎是角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜炎症。据有关资料报道［1］，近70%的全麻患者双眼睑不能完全闭合，若不采取对角膜保护，导致暴露性角膜炎的比例高达40% ～66.4%。暴露性角膜炎具体表现为眼睛畏光、流泪、异物感以及视物模糊，给患者带来一定程度的痛苦。近年来，为预防全麻手术患者暴露性角膜炎的发生，同仁们对其相关因素及预防措施进行了大量研究，现综述如下。

1 暴露性角膜炎的相关因素

1.1 眼睑闭合不全 这是造成暴露性角膜炎的一个最主要的原因。而导致眼睑闭合不全的因素有:

1.1.1 麻醉药物肌松剂作用 全麻手术患者术前眼睑闭合良好，但随着手术的进行，麻醉程度的加深，肌松药物作用加强，肌松药物作用于胆碱能受体致终板去极化或与乙酰胆碱竞争抑制乙酰胆碱受体而干扰神经肌肉兴奋传递，导致一些患者的眼睑不能正常的闭合，眼睛失去了正常的保护作用［2］，使角膜完全或部分暴露。因此麻醉药物是引发眼睑闭合不全的一个主要原因。

1.1.2 特殊体位能促使角膜暴露现象发生

1.1.2.1 垂头仰卧位 垂头仰卧位是甲状腺等手术及口腔手术常用的体位，因患者较长时间处于头部后仰姿势，可促使松弛的睑裂不能闭合，加上无影灯直接照在头颈部，强烈的光线及其所散发的热量易使角膜干燥从而引发暴露性角膜炎［3］。罗得［4］观察了 82例垂头仰卧位全麻下行甲状腺手术患者。所有患者都没有眼部疾病史，术前请眼科会诊后确认无角膜和结膜病变，手术后第2 d发现有33例患者主诉有不同程度的眼部不适症状，有干涩、异物感、疼痛、畏光、流泪等。裂隙灯检查发现有不同程度的睑裂部位局限性结膜充血、角膜下1/3点状上皮脱落。

1.1.2.2 俯卧位 神经外科小脑肿瘤、四脑室肿瘤、脊髓肿瘤等全麻手术常取俯卧位，但随着医疗先进技术发展，操作更加精细，手术时间较长。当患者行俯卧位时额、面、眼角部皮肤受压，且眼周肌肉松弛，两眼睑常不能完全闭合，瞬目动作消失，使眼球长时间暴露在空气中，最终导致球结膜水肿、浑浊、透明度降低。手术野消毒时，在双眼没有保护措施的情况下消毒液很容易流入眼内，灼伤角膜，这更加重球结膜、角膜损伤［5］。

1.2 室内温湿度的影响 温湿度对暴露性角膜炎发生也有很大的影响。手术过程中，如果温度过高或者湿度过低，在眼睑闭合不全的情况下，就会导致泪液过度蒸发，角膜干燥，从而引发一系列症状。

1.3 机械性角膜损伤 手术过程中的一些机械损伤也是导致暴露性角膜炎的一个原因。患者在全麻诱导时通常采用面罩给氧，往往忽略对眼睛检查，面罩常与眼睛表面甚至角膜直接接触，容易造成眼睛表面乃至角膜损伤［6］。此外，头面部手术时，术中无菌治疗巾包裹头部严密，手术时间过长，手术操作时产生摩擦使无菌敷料上的纤维屑脱落，致使暴露的角膜损伤，导致角膜表面干燥、上皮脱落，使角膜充血，引发暴露性角膜炎［7］。在手术过程中出现碰伤或擦伤等一系列的机械性损伤，从而引起角膜的损伤，也是导致暴露性角膜炎发生的机械性损伤原因。

1.4 化学性角膜损伤 有一些神经外科手术消毒范围的特殊性，有时眼部也在消毒范围内，或患者侧卧位时，消毒液有时会顺眼角流入眼内，严重时会烧伤角膜［8］。

1.5 其他 一些特殊的人群，比如老人或儿童，免疫力比较低下，是发生角膜炎的易感人群，在手术过程中也极易发生暴露性角膜炎［9］。

2 预防措施

2.1 双眼涂眼膏 为预防暴露性角膜炎的发生，任春燕等［10］研究表明，全麻插管后将适量的金霉素眼膏均匀地涂满双眼球前部，再用5 cm×5 cm手术膜巾粘贴于患者双眼睑上，可确保双眼睑紧闭，能降低术后暴露性角膜炎的发生。红霉素眼膏也能起到一定的预防作用［11］。

2.2 橡皮膏或胶布粘贴 刘春英［12］将200例全麻患者分成两组进行了对比观察，观察组100例全麻后眼部用橡皮膏条粘住上下眼睑，使其双眼闭合;对照组100例眼部未使用橡皮膏粘贴。结果未使用橡皮膏条组暴露性角膜炎发生率为68%;采用橡皮膏条后暴露性角膜炎发生率为2%。认为使用橡皮膏粘贴闭合双眼保护角膜符合人的生理，方法简单，效果满意，取材方便。红霉素眼膏和蝶形胶布联合应用可有效地保护患者的眼角膜，减少全麻术后并发症，比单用其中某一种方法效果更理想［11］。

2.3 温湿度控制 为解决全麻手术暴露性角膜炎的问题，控制手术室内温度在22～25℃，湿度在40% ～60%［13］。胡毅平等［14］经过动物实验和临床实验发现使用氧雾化眼罩可以增加眼罩内的湿度和氧浓度，改善眼组织的氧供，从而更有效地保护眼睛。

2.4 医用胶贴的应用 邰月琴［15］研究表明，在患者麻醉完成后，将3 M透明敷料划开一分为二，取两个0.5 cm×4 cm左右薄棉片，与患者眼睑缘长度相仿，将患者眼睑闭合，薄棉片盖在上下睑缘上，防止透明敷料粘贴睫毛，最后在患者上下眼睑粘贴划开的3 M透明敷料。由于3 M透明敷料薄而透明，患者眼球转动开始麻醉清醒时易发现。且3 M透明敷料粘贴性好、不易脱落，除去透明敷料后不留痕迹。

2.5 医用水凝胶护眼贴的效果 为探讨医用水凝胶护眼贴预防全麻术后暴露性角膜炎的临床效果，殷艳等［16］将120例全麻患者随机分为试验组和对照组各60例。试验组术中使用医用水凝胶护眼贴，对照组术中使用金霉素眼膏联合无菌薄膜粘贴，术后24 h内访视，分别观察比较两组患者结膜红肿、黏滞感、异物感、视物模糊等不适症状的发生率。结果两种眼部保护方式术后不适感比较差异有统计学意义(P＜0.05)，对照组术后3例发生结膜水肿，11例有黏滞感，4例有异物感，6例出现视物模糊症状。试验组术后1例患者发生结膜红肿，2例出现视物模糊症状。认为采取医用水凝胶护眼贴能有效预防全麻术后暴露性角膜炎的发生，具有较好的临床应用价值。医用水凝胶护眼贴由医用高分子材料物理交联而成，具有保水性;能紧密贴覆于眼的外部，在整个手术过程中既对眼部起到物理隔离、遮盖的作用，又可使眼部处于相对密闭潮湿的环境，具有湿润眼角膜，预防暴露性角膜炎的功效;护眼贴操作简便，持续时间长6～12 h，安全无毒、无皮肤刺激，不粘皮肤和毛发，随揭随贴，无残留。因此，医用水凝胶护眼贴为全麻手术患者的眼科护理提供了一种方便、安全、有效的解决方案。

总之，眼睑闭合不全是造成暴露性角膜炎的根本原因，消除了这个原因，机械性、化学性损伤以及室内温湿度等对角膜的影响都可以减轻甚至避免。因此手术过程中做好对眼睛的防护是避免暴露性角膜炎的关键。双眼涂眼膏加胶布粘贴或医用胶贴的应用均能取得一定的效果，医用水凝胶护眼贴更有一定的优势，同时护理方面要加强责任心，使全麻术后眼部并发症发生率降到最低程度。

［1］李凤鸣主编.中华眼科学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，2005:1122.

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