VSD负压引流技术治疗慢性溃疡的护理进展

石晓云 李克伟 张三兵 李小洁 蔡新汝 石 莉

负压封闭引流技术(VSD)也称“人工皮”技术，是在传统的引流管外包裹一层海绵状多孔材料，将创面缝合或用特殊薄膜材料封闭，外加持续的负压吸引力。这样，可加大引流面积，过滤大块组织，不易堵塞引流管，创面无死腔，渗出“零积聚”。在额定的负压作用下减轻组织间水肿，改善组织微循环，促进毛细血管再生，减少细菌数量，从而促进肉芽组织、上皮组织的生长［1］。封闭半透膜覆盖于填充了敷料后的创面上，为伤口愈合提供了一个密封环境，其能透过水蒸气但不能透过液态水，还能防止细菌侵入［2］。引流管路负责将半透膜下密封环境中的渗出液引出，可根据创面大小，放置一根或多根引流管引流，将引流管有规律的包裹于填充敷料内部，末端引出接负压装置。一般管路为多孔结构，便于全方位引流，且引流管有一定的硬度，在负压下不易被吸扁、塌陷，效果满意。现将该技术治疗慢性溃疡的护理进展综述如下。

1 负压引流特点

(1)可控式负压，促进切口血液循环和蛋白质合成。(2)促进肉芽生长，加快创面愈合。(3)为全方位主动引流提供了持续动力。(4)生物半透膜的封闭作用，隔绝了创面与外环境的接触，减少了切口的感染机会。(5)将传统点状或局部引流变成了面状引流。

2 放置方法

常规消毒清创处理后，彻底止血，适当刮除创缘外侧皮肤3～5 cm范围内的毛发，根据溃疡创面大小，选择合适尺寸的创面填充敷料和2根引流管。将一层薄膜敷料填充于创面上，然后将引流管用敷料包裹后置于最佳引流位置(一般置于溃疡最深部)。创面特别大时要适当增加引流管数目，然后再覆盖一层薄膜敷料。75%乙醇擦洗创面周边皮肤，去尽皮脂，用干敷料擦干创面周边皮肤，喷3M皮肤保护膜，然后将封闭半透膜覆盖于敷料上，边缘覆盖应超过创缘皮肤3～5 cm。粘贴要紧密，避免空鼓皱褶，引流管引出部位尤其要避免空隙形成，可以使用系膜法固定。连接负压吸引表，调整好负压源参数，将引流管接通负压即可。

3 护理

3.1 术前护理准备

3.1.1 评估 包括造成溃疡后伤口持续不愈合因素、心理社会因素和局部因素的评估［3］。对年龄的评估，因为不同年龄病人骨骼、肌肉、肉芽生长愈合的速度不同，随着年龄的增长，组织的再生能力减弱，伤口愈合速度减慢，年龄老化使溃疡反应减慢，胶原蛋白合成减少，皮脂腺分泌功能减缓［4］。

3.1.2 营养 在人体必需的营养元素中，蛋白质、维生素A、维生素B、维生素C、维生素D及锌元素是促成白细胞、胶原纤维形成的主要物质，它们的减少会使溃疡伤口迁延不愈［5］。营养不良时白细胞生成会减少，吞噬功能低下，伤口感染机会增加，从而影响VSD治疗溃疡的效果。

3.1.3 免疫系统受损 如艾滋病、癌症，由于白细胞数目减少阻碍巨噬细胞的功能，无法引导正常的溃疡伤口发生反应，造成继发感染。糖皮质激素能抑制炎症渗出、毛细血管形成、成纤维细胞增生及胶原合成，并能加速胶原分解，从而影响溃疡伤口的修复［6］。

3.1.4 疼痛及凝血功能障碍 当刺激逐渐增加或积累到一定水平可诱发疼痛［7］，护士应该观察到位，协助医师得当预防和处理。另外，血友病、白血病、肝病、肾病和接受抗凝治疗的病人因凝血功能低下，也可导致溃疡伤口延迟愈合，增加感染的机会。

3.1.5 心理社会因素 慢性溃疡伤口的分泌物多，有异味会导致患者心情沮丧，间接影响疾病愈合速度。患者如果得不到家庭和社会的支持也会间接影响疾病的转归。

3.2 消毒 以传统的消毒方法消毒手术区域使该区域内达到无害化［8］。用碘伏由外向内，面积超过外层敷料边缘20 cm，创面内用生理盐水冲洗2遍，用吸引器吸干，干纱布擦拭干净。

3.3 选择合适的敷料 根据溃疡创面的大小、形状，选择尺寸、规格合适的敷料。一般内层海绵有长方形和正方形两种，可根据大小裁剪。外层薄膜敷料依据创面大小任意裁剪，需要贴覆紧密［9］。

3.4 术中配合

3.4.1 止痛 清创前，依据疼痛评分，对症使用止痛剂或麻醉剂(按照我科的经验，我们采用生理盐水100 ml静脉滴注，曲马多100 mg入壶，取得的效果理想)，有效消除患者的心理负担。

3.4.2 清创 行外科清创术，术中及时观察，判断患者的疼痛、出血情况，并认真记录，协助医师给予必要的止痛、止血措施。

3.4.3 置管 将2根硅胶引流管置于溃疡伤口内，用缝合线固定，其中一根为灌注管，连接生理盐水持续冲洗;另外一根为引流管，连接负压吸引器引流。保证生理盐水或药物能够持续通畅滴入以达到治疗效果。

3.5 术后护理

3.5.1 健康宣教 操作完毕后，护士应告知患者及陪护人员注意保护引流系统，不要牵拉管道，更不要随意调整参数，以保证治疗持续且有效［10］。

3.5.2 保持引流有效 告知患者及陪护人员避免尖锐物体如针头、指甲、床棱角等刺破封闭膜致引流失败。避免压迫、弯折引流管。护士要随时观察引流情况，尤其应观察引流液的性质及量，根据情况及时调整参数［11］。

3.5.3 遵循操作规程 防止创面继发性损伤，治疗周期结束，需要更换引流系统时，应先撤出负压，轻轻揭去封闭半透膜及外层填充敷料，移除引流管道，再揭除内层填充敷料［12］。如有敷料干结或与创面粘贴致密的情况，应用无菌盐水湿润后再揭除［13］。

3.5.4 有效控制疼痛 根据溃疡创面面积的大小，在去掉或更换敷料时势必会造成较重的疼痛［14］，应协助医师给予有效地止痛后再实施操作。

3.5.5 负压效果的观察 保持有效地负压是负压封闭系统引流成败的关键。负压一般维持在125～450 mmHg。持续负压是VSD的主要特点，VSD负压过低或过高均可导致引流管堵塞。负压过高会导致出血量增大、张力性水泡。每引流出50 ml液体时，负压引流瓶内的负压就会减少75 mmHg，如此类推，根据这种情况及时补充失去的负压。负压一旦消失时间过长，溃疡伤口区域内就会积存液体无法被引流出去，因此，要密切观察负压情况，一旦发现负压失效，立即查找原因并报告医师，必要时重新更换引流装置。

4 并发症预防

VSD负压引流技术治疗慢性溃疡的护理重点就是观察术后并发症，溃疡创面填充敷料干结变硬后会导致引流效果变差，因此敷料使用期间，护士要经常巡视并触摸填充敷料表层，及时发现异常情况。并发症主要发生在以下几个方面:

4.1 腔隙填塞 这是因为填充敷料残留。对于创口小、潜行腔隙大或窦道较深的部位要认真检查，避免因为牵拉等原因导致小块敷料遗留在创腔内，影响到切口的愈合［15］。

4.2 引流管堵塞 引流管堵塞时可截断负压，甚至使引流管鼓起，从而看不到引流管的管形，应使用导丝疏通或用无菌生理盐水注射器脉冲式冲洗引流管，必要时重新更换管路再连接负压。此外，半透膜密封不平、负压源工作异常、引流管三通处漏气、引流管折叠都可发生此现象。要分析原因后再做出相应处理。

4.3 出血 当有大量新鲜血液被引出时，应立即停止负压吸引。认真检查创面内是否有活动性出血，如果有，立即通知医师彻底止血后再行引流［16］。

4.4 感染 敷料内有坏死物质残留，或出现黄绿色污点甚至散发臭味时，提示有感染。所以，护士一旦发现有感染，应立即通知医师更换负压引流装置［17］。

4.5 皮肤问题 一般半透膜是不会造成毛囊炎、皮炎的，但贴敷前仍要做好皮肤的清洁工作，护士一旦发现毛囊感染、皮肤红肿等现象，立即通知医师更换贴膜［18］。

总之，骨科护士在VSD负压引流技术治疗慢性溃疡过程中的护理支持与参与，锻炼了护理队伍，提高了护理技术含量，更为患者的全程治疗起到了保驾护航的作用。护士的护理参与与指导为治疗提供了全方位、无缝隙的临床观察，为更好地救治患者、降低治疗成本，提高患者的生活质量提供了有力的保障。

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