口腔颌面恶性肿瘤患者围手术期护理

张志秀 王新兰

口腔颌面恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的8.2%［1］，目前口腔颌面恶性肿瘤最好的治疗方法是手术治疗，由于头颈部有丰富的血液循环和淋巴循环，在切除原发肿瘤的同时，常需作区域性颈淋巴结清扫，以防止术后复发。但这种联合手术往往累及范围广、损伤大、病程长、痛苦多，如果护理不当，极易引起并发症，造成手术失败，甚至生命危险。所以全面充分做好围手术期护理，可减少术后并发症的发生，减轻患者的痛苦和经济负担，缩短住院时间，提高生命质量。我科自2005以来，共对42例口腔颌面恶性肿瘤患者进行了肿瘤扩大切除联合颌颈淋巴结清扫术，均获得良好的效果。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共42例，其中男22例，女20例。年龄42～76岁。舌癌11例，颊癌21例，口底癌4例，舌下腺癌1例，下颌恶性黑色素瘤1例，上颌骨癌1例，下颌骨癌1例，牙龈癌2例。术前活检均为恶性肿瘤。

1.2 方法 所有患者均在气管插管全麻下行肿瘤扩大切除术加颌颈部淋巴结清扫术，37例同期行额部皮瓣移植修复术或生物膜修复术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 恶性肿瘤患者心理压力大，并普遍存在着不同程度的焦虑症状。本组患者在术前均有不同程度的心理问题，主要有以下几种反应:术前经久不愈的溃疡和活检过程的漫长等待，使患者非常担心疾病的愈后，表现为愁眉苦脸，寝食不安，哀声叹气。当得知病理结果需要进行扩大手术时，更是悲观失望，担心术后疼痛、并发症、生命质量、自我形象、家庭经济能力等，这些不良心理反应均不同程度影响治疗和疾病恢复。因此，术前应根据患者的不同的心理特点，有针对性地进行耐心细致的心理护理，主动与患者交流沟通，安慰患者，鼓励患者诉说自己的想法，及时解答患者及家属的疑问。如应用解剖模型或图形讲解有关的医学知识，解释手术的性质、方法、注意事项及术后可能出现暂时的张口困难和咀嚼、说话功能障碍等［2］。介绍医院的先进设备和资深医师的丰富经验，请同种病例恢复良好的患者介绍经验，可告诉患者术后疼痛可用静脉自控镇痛泵进行镇痛，可通过手势、点头、摇头、纸和笔进行交流沟通，以帮助患者缓解恐惧、悲观、焦虑心理，增强战胜疾病的信心。

2.1.2 口腔护理 口腔颌面恶性肿瘤患者机体抵抗力差，口腔内有病灶存在，常表现为口腔溃疡或舌部溃疡或牙龈溃疡，如不注意口腔清洁，很容易发生口腔感染。实施有效的口腔护理尤为重要。从入院开始就跟患者讲解口腔护理的重要性及方法，指导患者每次餐后先用清水漱口再用银尔通漱口液漱口，以保持良好的口腔卫生，防止感染。如患者口腔卫生差且牙石较多时，应给予口腔护理，预防术后口腔感染等并发症。

2.1.3 术前常规准备 决定行根治手术后应向患者及家属耐心详细讲解术前术后注意事项，如术前12 h禁食，4 h禁饮，摘除各种首饰和活动的假牙，指导患者练习深呼吸、有效咳嗽、床上排便，根据要求做好手术区皮肤准备、备血、药物皮试等，嘱患者沐浴清洁全身，注意休息，必要时适当使用镇静剂保证患者得到充分休息。讲解术后主要注意事项，如术后禁止从口腔进食，需从鼻饲管注入营养液，及时咳出痰液和口腔内渗出物，定时翻身，保持引流管在位通畅，避免受压、折叠、滑脱等，以取得患者的配合，使其顺利度过手术期。手术当日床边常规准备氧气、吸痰器、心电监护仪等。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道的管理 保持呼吸道通畅，防止窒息，是口腔颌面恶性肿瘤术后护理的最重要环节。由于手术部位在口腔的特殊性、根治性手术的巨大创伤、术后的特殊包扎、手术创面的渗出物、呼吸道分泌物以及残留的全身麻药等原因［3］，都有可能对患者的呼吸功能造成不良影响。所以术后要严密观察病情变化，特别要注意观察呼吸音、呼吸节侓、呼吸频率和血氧饱和度的变化，及时清除口腔、呼吸道内分泌物，血液及呕吐物，吸痰时动作要轻柔，避免损伤黏膜、皮瓣。持续吸氧72 h左右，保持血氧饱和度在95%以上。如痰液黏稠，可雾化吸入每日2次，协助翻身拍背每2 h 1次。加强巡视，发现舌后坠及时用拉舌钳将舌拉出口外，对于舌癌患者可用缝线固定于残舌上，将多余缝线置于口外，一旦发生舌后坠可牵拉缝线，防止残舌堵塞气道。如血氧饱和度低于95%以下时，应及时鼓励患者深呼吸、咳嗽;如缺氧症状明显，呼吸道堵塞症状加重，应随时准备气管插管或气管切开。本组无1例行气管切开，11例患者因术毕未能拔除气管插管，术后送重症监护室监护20～72 h。1例牙龈癌患者术后大约2 h呼之不应，血氧饱和度85%，立即汇报医师，请麻醉科会诊重新气管插管，送重症监护室监护24 h后好转回普通病房护理。

2.2.2 术后体位 全麻未完全清醒前应保持去枕平卧位，头稍偏向健侧，以防止舌后坠，并随时吸净口咽部异物，以防痰液、呕吐物或血液误入气管而引起呼吸障碍或窒息，头不能过度后仰及过度偏向健侧或患侧，以免过度牵拉或压迫皮瓣血管而影响皮瓣存活［4］。全麻完全清醒后可垫枕头，头正中位，头颈部适当制动。生物膜修复者，生命体征平稳6 h后取半卧位;对于实施皮瓣移植修复的患者应取平卧位2～3 d，头颈部适当制动，防止活动过度，引起血管受压或张力过大，影响皮瓣的血运。3 d后可取低半卧位，抬高床头30°以利静脉回流，减轻术区及头面部水肿。术后1周根据患者全身及切口愈合情况鼓励患者逐渐下床活动。

2.2.3 切口及负压引流管的观察与护理 由于颈部组织松弛，血运丰富，口腔颌面肿瘤扩大切除联合颌颈淋巴清扫术创伤大，渗血、渗液多，术后容易引起颈部肿胀和继发感染。本组患者均采用术中颌颈部各放置硅胶引流管1根接100 ml的负压球，以及时吸出皮下积液、积血及气体，防止皮下积液、积血、积气引起颈部肿胀压迫气管影响通气，防止皮下积液感染。术后床边72 h持续心电监护，测BP，P，R，SPO2每30 min 1次。平稳后改每2 h 1次，妥善固定引流管，用别针将负压球固定在衣服上，注意保持持续负压，保证引流管的通畅，避免引流管受压、扭曲、牵拉、堵塞及滑脱。注意观察记录颈部肿胀情况及引流液颜色、性质和量，负压球应处于压瘪状态，当负压球充盈1/2左右时应及时倾倒引流液，保持有效的负压。如颈部肿胀明显，应考虑引流管堵塞，及时通知医师并协助通管维持负压;发现引流管漏气，负压球不能维持有效负压，及时通知配合医师查看切口，必要时移动引流管的位置，保持有效的负压引流;引流液的颜色逐渐由深变浅、由浓变淡，量逐渐减少，大于300 ml/d，颜色鲜红易凝固，需立即汇报医师及时协助处理。一般引流管留置3～5 d，量少于10～20 ml/d可考虑拔管。如为脓性引流液，且患者有发热、白细胞增高，可用10%氯化钠纱布湿敷局部，滴入庆大霉素，必要时放置引流条，每日换药2～3次，有利于切口愈合。本组1例颈部切口发生感染，经换药后愈合。

2.2.4 移植皮瓣的观察与护理 通常通过对皮瓣的颜色、质地、温度和毛细血管充盈等情况的观察来进行判断皮瓣是否正常。一般术后6 h内每30 min观察1次，6～24 h内观察皮瓣1次/h，24～72 h内观察1次/2 h，并记录结果。正常皮瓣的颜色微红，温度接近体温，质地柔软，有弹性，术后72 h内轻度肿胀，以后逐渐减轻，毛细血管充盈反应正常。观察时嘱患者张口，在白质光手电筒充足照明下观察皮瓣的颜色、是否有弹性和肿胀，用棉签按压皮瓣，如果颜色发白，解除压迫后5s皮瓣颜色恢复正常为毛细血管充盈反应正常。如皮瓣为苍白色，提示动脉供血不足;如皮瓣发紫或暗红色提示静脉回流不畅。发现上述异常情况应及时汇报医师并协助处理，保持室温22～25℃，注意局部保暖，防止因受寒引起皮瓣血管痉挛，导致栓塞和皮瓣坏死。常规采用低分子右旋糖酐加复方丹参液静脉点滴，以改善微循环，防止皮瓣血栓形成。本组1例发生皮瓣坏死。

2.2.5 口腔护理 患者术后长期禁食，机体抵抗力下降，加上切口渗出液、血液结痂等因素，容易引起口腔感染;患者咳嗽时害怕疼痛以及胃管的存在不敢咳嗽等因素，易使大量含有细菌的咽部分泌物被吸入肺内引起肺部感染。因此，术后加强口腔护理，鼓励患者有效咳嗽咳痰对防止创面感染和肺部感染非常重要。术后第1 d开始口腔护理，2次/d，术后早期因张口受限，口腔擦洗较困难，常采用口腔冲洗，让患者头偏向健侧，用20 ml注射器抽吸冲洗液连接一次性吸痰管，从患侧冲洗，用负压吸引器低负压从健侧吸出。如口腔有血痂，先用1%双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗;如有感染先用0.1%洗必泰冲洗，再用生理盐水冲洗;为预防口腔霉菌感染，可用2.5%苏打水冲洗。1周后病情好转可用口灵或银尔通漱口液漱口。

2.2.6 饮食护理和鼻饲管的护理 口腔颌面部肿瘤患者虽然咀嚼功能下降，但胃肠功能良好。为了保证充足的营养供给，提高机体的抵抗力及防止术后切口感染，常规从胃管注入流质。由于口腔恶性肿瘤手术范围涉及口腔和鼻腔，在术前留置胃管影响手术进行，故选择在术后患者清醒后留置胃管鼻饲。患者术后切口疼痛，对插胃管有一定的恐惧感，术前术后要耐心解释鼻饲的目的和重要性，以取得患者配合。选择1 6号的胃管或鼻肠管，插管时动作要轻，注意检查胃管是否盘曲在口腔内，以免损伤切口及皮瓣。用3M胶布将胃管固定在鼻翼和耳垂上，注明置入的时间和长度。术后第1 d开始从胃管注入流质，要求做到营养均衡，选择新鲜无污染的流质饮食，现配现用，如米汤、鱼汤、牛奶或专用的肠内营养液等，温度为38～40℃，或用手背试温不烫即可。200～250 ml/次，6～8次/d，匀速推注，不宜过快，推注前后用温水冲洗管腔，避免管腔堵塞和肠道感染。操作前后要洗手，每日更换注射器。长期留置胃管，易引起鼻黏膜水肿、炎症，故术后每天鼻腔护理1次，先用棉签沾温水清洗鼻腔，然后用红霉素药膏涂在鼻腔内，既可消炎减少分泌物，又可减轻胃管对鼻腔黏膜的刺激。一般术后7～10 d拔除胃管，经口进食流质，以后逐渐过渡到半流质软食，忌酸、辛辣等刺激性食物，餐后先用清水漱口，再用漱口液漱口，保持口腔清洁。术后早期必要时给予静脉营养支持，促进切口愈合。

3 结果

1例术后2 h意识不清，血氧饱和度85%，经重新气管插管，送重症监护室监护24 h后好转;1例皮瓣坏死;1例颈部切口感染II期愈合，其余均痊愈出院。

4 小结

口腔颌面联合根治术是目前治疗口腔颌面恶性肿瘤最有效的方法，但由于手术损伤范围广、创伤大，渗血、渗液多，加上部位特殊，如护理不当，很容易发生并发症。因此，全面充分做好术前术后的护理，对保证手术治疗效果具有非常重要的意义。根据患者的手术特点，术前加强心理护理和口腔护理，术后严密观察病情变化，全面认真做好专科护理和基础护理，对及时发现和处理各种可能出现的问题，预防和减少术后各种并发症的发生、以及促进患者早日康复起到至关重要的作用。

［1］ 邱蔚六主编.口腔颌面外科［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2001:240.

［2］ 徐佑兰，何腾霞，李明霞.颈部带蒂皮瓣修复口腔缺损的围手术期护理［J］.护士进修杂志，2003，18(2):162-163.

［3］ 关桂霞，丁高峰，梁 霞.游离皮瓣移植的术前准备及术后护理［J］.黑龙江护理杂志，2000，6(9):70.

［4］ 谭雁红，朱宝丝.应用前臂游离皮瓣修复口腔癌肿术后软组织缺损的护理［J］.中国实用护理杂志，2004，20(10):35-36.