全程健康教育在老年血液透析患者中的应用

杜雪飞 李桂珍 钟 慧

慢性肾脏病在成年人患病率高达11% ～16%［1，2］，而且发展迅速，严重危害人类健康，最终导致肾功能衰竭(尿毒症期)。血液透析(HD)是肾功能衰竭治疗的重要手段之一。虽然随着人们生活水平的提高和透析技术的发展，血液透析患者的生存期显著延长，但是病死率仍然居高不下。慢性血液透析患者年病死率高达15% ～25%［3］。而随着社会老龄化的发展，接受血液净化治疗的老年患者的数量也在逐年增加。他们不但在精神上承受着巨大的压力，而且加上脏腑功能的衰退，使他们的认知和理解能力有不同程度的减退。为了提高老年患者的透析治疗质量，延长存活时间，了解他们各方面的健康护理需求，加强对老年血液透析患者的健康教育指导显得尤为重要。健康教育是通过有计划、有组织、系统的社会教育活动，运用传播、教育等手段，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减少影响健康的危险因素，促进健康［4］。我科2011年1～12月对30例老年血液透析患者进行了全程健康教育，取得了满意的效果，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组行血液透析患者30例，男18例，女12例。年龄60～86岁，平均71岁。慢性肾炎尿毒症11例，糖尿病肾病12例，高血压肾病7例。

1.2 方法

1.2.1 入院宣教 入院首次教育是住院患者健康教育的基础。患者入院时，护士应主动热情地迎接患者并安置到方便转运的病床，向患者及家属做自我介绍，解释说明自己将为患者提供的护理服务及职责，并介绍主管医师及同室病友、病区环境、有关规章制度，应特别强调老年患者安全防护的重要性，使他们尽快熟悉环境，消除陌生感，以便于更好地接受治疗。血液透析治疗是使身体处于非生理性状态，由于缺乏对疾病的正确认识，患者内心极度恐惧与绝望，而长期维持血液透析的患者医疗费用较大，家庭经济负担沉重，在病痛与折磨中逐渐丧失了对治疗的信心，故应耐心倾听患者对疾病的感受，了解患者的需求及心理变化，收集相关资料，正确评估，针对患者不同的文化背景、经济状况、心理状态，进行有的放矢的健康教育与指导。同时还要向患者及家属介绍短期深静脉置管的替代性及透析方案、采用的血管通路等。告诉患者每次HD前测量和记录体重、脉搏、血压、体温、呼吸，抽血查K+，Na+，C1-，Ca2+，BUN，Cr，CO2CP 的重要性等，以消除恐惧心理。

1.2.2 心理护理 老年血液透析患者的心理护理是护理工作的重点，老年人一般的心理特点主要表现为孤独、失落、自卑、固执、怀旧、多疑，病理特点表现为健忘、痴呆、抑郁、猜疑、急躁、易怒等，护士应经常与老人谈心，了解他们的心理需要，听取他们的意见，态度和蔼亲切，使他们感到护士是可以信赖的［5，6］。焦急的情绪会引发一些应激激素而使病情加重，加强心理护理可以解除患者对疾病治疗中的顾虑，纠正忽视饮食治疗的重要性，保持良好的心理状态和适宜的活动，乐观亲善，配合血液透析治疗，享受与正常人同样的生活和延长寿命，配合饮食护理，提高对治疗的依从性。

1.2.3 血液透析通道的宣教 早期实行颈静脉或股静脉置管者注意保持敷料清洁干燥，严格执行无菌操作技术，坚持每天换药和肝素封管，防止感染及凝血;指导患者避免动作过大，局部禁止屈曲;加强巡视，指导家属并协助生活护理，悬挂警示牌，预防脱落的发生;重视基础护理，住院期间根据体质予定期床上洗头、擦浴。如为动静脉内瘘患者，及时实施对患侧肢体的保护，床边悬挂温馨提示牌-动静脉造瘘术肢三不准:(1)不准测血压、输液、抽血、注射等。(2)不准弯曲、压腕(桡)关节处。(3)不准下垂术肢及患侧卧位。勿持重物，防外伤。在透析时，护士加强內瘘的穿刺技术和护理，教会患者透析后的压迫止血，自我观察內瘘是否震颤，有问题应及时与主管医师联系。因为內瘘是患者的生命线，所以加强內瘘护理是血液透析通道护理的重中之重，也是老年血液透析患者全程健康教育中不容忽视的内容。

1.2.4 疾病知识宣教 老年患者由于机体衰弱、体弱多病、反应迟钝、情绪变化大，自控能力差，几乎都有其他合并症，更需要护理人员耐心细致地护理。慢性肾功能衰竭尿毒症期的患者主要依赖HD生存，让他们了解和掌握有关HD的知识，一定要根据患者的文化背景、个性特征、理解能力，分层次分阶段地向患者讲解尿毒症血液透析的基本知识，使其比较容易理解并接受。本病虽预后差，但只要坚持规律透析治疗，可以消除或降低各种加重病情的危险因素，可延缓病情进展，提高生存质量。发放图文并茂的宣传单，医护配合，指导家属参与患者的护理，给患者以情感支持，使患者保持稳定积极的情绪状态，增强治疗依从性。

1.2.5 饮食宣教 饮食疗法是肾病患者首选疗法之一，是延长患者生命，提高其生存质量很重要的因素。合理饮食调理能增强老年患者的机体抵抗力。老年患者常因牙齿松动咀嚼困难，加之胃肠功能减退而导致营养状况较差，因此，制作饮食时应注意细、软、碎、烂，以利营养成分的吸收。(1)摄入足够的蛋白质。蛋白质摄入量以1.2 g·kg-1·d-1较合适，80%应给予优质蛋白，如蛋清、牛奶、瘦肉、鱼等动物蛋白，这样的优质蛋白比植物蛋白中人体必需氨基酸的含量高，合成人体蛋白质的利用率高，产生代谢废物(如尿素)少。(2)摄入足够热量。最适宜的热量供应为125～145 kJ·kg-1·d-1，鼓励患者多用植物油及人造黄油，以降低动脉硬化的可能。(3)每天测体重。两次透析间体重增加不超过2.5 kg为宜，严格控制水的摄入量，原则是多出多入，少出少入，宁少勿多。维持性透析患者水的摄入量应为前1 d尿量加500 ml。(4)限制钠、磷、钾的摄入，低盐饮食。控制钠盐，1～2 g/d。限高钾食物，如香蕉、橘子、马铃薯、蔬菜、坚果、蘑菇、可可、巧克力、速溶咖啡等。及时监测血钾浓度，并根据尿量随时调整钾的摄入量，以避免血钾过高或过低。(5)补充维生素和矿物质。维持性血液透析患者可发生多种维生素和矿物质缺乏，特别是水溶性维生素(维生素B和C)。透析患者可适当增加维生素C含量高的食物如桔子、青椒，但每天摄入量不超过100 mg。(6)补充钙剂。透析患者因缺少维生素D或对维生素D不敏感，故应多食含钙食品。饮食中补钙要注意限制磷，如熬骨头汤或炖排骨应将其在清水中煮沸3 min弃去水后加水熬炖，可除去骨中磷1/3～1/2。(7)及时反馈给患者食谱分析并给予具体指导，患者每次提交的饮食记录单，护士应按照食物模具准确核对量［7］，结合患者病情、血液生化检查、饮食习惯、经济能力等给予具体的饮食调整方案。饮食指导根据患者的认知能力因人而宜。

1.2.6 运动宣教 运动疗法也是血液透析患者的一种辅助治疗，可减轻体重及脱水量。从事轻微工作和家务劳动，不仅起到锻炼身体的目的，还可增加生活的乐趣和信心，关键要有规律，掌握力度，不可过度疲劳。护理人员应加强主动服务意识，反复提醒患者及陪护人员注意环境中的危险因素，加强巡视。老年人病房或房间内要有安全设施，夜间有照明，配备床档，呼叫装置按纽应放置枕边。尽量让老年人穿防滑鞋，使用拐杖等助行器，避免低头弯腰以免摔倒发生骨折。避免搬重物，以防腰椎压缩性骨折的发生。一般休息与活动的量视病情而定:(1)病情较重伴心力衰竭患者，应绝对卧床休息，取半坐卧位，并协助做好基础护理。(2)能起床活动患者，在家属或护工陪伴下，可在室内、床边、走廊扶栏散步，但应该避免劳累和感染，如出现胸闷、憋气、心慌心悸，应停止活动，卧床休息。(3)严重贫血患者应卧床休息，起坐缓慢。(4)长期卧床患者应指导其家属定时为患者进行被动肢体活动，按摩四肢肌肉，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩。

1.2.7 皮肤护理 尿毒症患者常有皮肤瘙痒，切勿用手抓挠穿刺部位，避免瘘口受伤污染。平时要注意手臂的清洁，衣着以宽松、柔软、舒适的纯棉织品为主。应使用温和的肥皂，避免皮肤干燥或抓伤皮肤。长期卧床患者，应改卧气垫床，经常变换体位，防止压疮。一旦出现感染迹象，应及早治疗，卧床休息，避免加重肾脏负担。

1.2.8 用药宣教 血液透析患者，特别是老年患者需长期服药，应遵医嘱按时按量服用，切勿自行减量或停药，否则会加重病情。避免使用对肾功能有损害的药物，及时应用促红细胞生成素、铁剂，铁剂应在饭后服用，保持Hb在110 g/L以上。

1.2.9 出院宣教 慢性肾功能衰竭患者大多规律血液透析后不需住院治疗，很多是回当地或转门诊治疗。护士应积极与家属沟通，告知家属协助并监督患者做好:(1)保证休息，注意保暖，保持身体舒适，避免劳累感染。(2)家居环境整洁通风，避免独自外出去公共场所，防止发生意外。(3)预防感冒，注意个人卫生，加强皮肤护理，遵医嘱用药。(4)注意保护好动静脉瘘管，告知患者规律透析的重要性。(5)监测体重、血压、血糖变化，及时了解体内水负荷情况。(6)注意精神状态及食欲变化，如出现反应迟钝、食欲下降、恶心、呕吐等，应疑为电解质紊乱、代谢性酸中毒、尿毒症脑病等，需及时就医。(7)定时复查化验指标，力求早期发现诊断处理，并跟踪做好综合性营养评估的体检。

1.2.10 定期随访 针对慢性肾功能衰竭颈部深静脉置管后的家庭护理指导，电话随访咨询，必要时家庭随访。

2 结果

通过对30例患者进行有目的、有计划的健康教育，老年血液透析患者的综合性体检指标均能控制在预期水平，减少和延缓了并发症的发生。自我保健意识及药物治疗意识得到了明显提高，调动了患者及家属的抗病保健积极性，增强了战胜疾病的信心。

3 小结

健康教育是一项有目标、有计划、有组织、有系统、有评价的教育活动，促使人们自觉地采纳有利于健康的行为，以改善、维持和促进人体健康［8］。终末期肾病是一种不可逆的疾病，进行维持性血液透析是尿毒症患者的终生替代疗法之一。影响尿毒症患者生存质量的一个重要因素就是多数患者对尿毒症危害性和透析的作用缺乏正确的认识，治疗不配合，缺乏依从性，饮食控制不好，生活无规律［9］。所以为患者提供从入院到出院以及出院后的全过程无缝隙护理，认真做好患者的入院教育、住院护理、出院指导、出院后电话随访等工作非常重要。

［1］ Coreh J，Astor BC，Greene T，et al.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population:Third National Health and Nutrition Examination Survey［J］.Am J Kidney Dis，2003，41(1):1-12.

［2］ Chadban SJ，Briganti EM，Kerr PG，et al.Prevalence of kidney damage in Australian adults:The AusDiab kidney study［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14(7 Suppl 2):S131-S138.

［3］ Kalirao P，Kaplan JM.Nocturnal hemodialysis［J］.Clin Exp Nephrol，2009，13(4):257-262.

［4］ 赵守云.全程健康教育在社区糖尿病患者中的应用［J］.中国临床护理，2009，1(5):385-386.

［5］ 王亚杰.老年人慢性病的心理护理［J］.医药产业资讯，2007，4(16):64.

［6］ 杨 竞.老年患者心理护理的特殊性［J］.现代医药卫生，2007，23(9):1332-1333.

［7］ 钱文艳，郑金微.维持性血透患者的营养状况及饮食管理［J］实用护理杂志，1998，14(11):600-601.

［8］ 王慧贤.健康教育是建立新型护患关系的重要环节［J］.实用护理杂志，2001，17(3):54-55.

［9］ 王质刚主编.血液净化学［M］.第2版.北京:北京科学技术出版社，2003:1080-1081.