臀大肌损伤误诊腰椎间盘突出症1例

张佳华

(沈阳军区总医院北陵临床部软伤科，辽宁 沈阳 110034)

患者男，65岁，因“腰痛伴左下肢麻痛2年”来我院就诊。患者于2010年初因不慎跌倒后出现腰痛伴左下肢麻痛，以左臀部疼痛明显，腰部活动受限，不能久坐，久坐后站起困难，翻身困难。曾行CT检查示：L3-4-5椎间盘膨出；腰椎退行性变。行MRI检查：(1)腰椎间盘退行性变；(2)L2-3-4椎间盘膨出；(3)L4-5椎管狭窄。多次于外院以“腰椎间盘突出症”住院治疗，症状缓解不明显。为求进一步治疗，今来我院就诊。门诊医师检查后以“腰椎间盘突出症”为诊断收入我科。入院后专科查体：腰肌僵硬，腰部功能活动受限；左侧臀部后上缘(髂后上棘)部位压痛(+)，直腿抬高试验：左<50°，右<70°；加强试验左(-)，右(-)，屈颈试验(-)；屈膝屈髋试验：左(-)，右(-)；“4”字试验：左(-)，右(-)；外展抗阻试验阳性，大腿后伸试验阳性；伸拇肌力：左(Ⅴ)级，右(Ⅴ)级；屈拇肌力：左(Ⅴ)级，右(Ⅴ)级；膝腱反射左(++)，右(++)；跟腱反射左(++)，右(++)。双侧巴彬斯基征及克尼格氏征阴性。入院后骨盆CR检查：骨质未见异常。入院诊断：臀大肌损伤。给予治疗：(1)手法治疗：按邵福元主任医师对压痛点的分类，在臀大肌区域选择“压痛治疗点”[1]，即治疗病灶。治疗时患者取俯卧位，腹下垫枕(高约5 cm)，医者以拇指指腹点按，依据病灶“伤、炎、痉、挛、变”的病理阶段，采用“增力点压法”[2]，使患者有酸、沉、困、痛感，不向远端痛区放射，局部舒服喜按，松手有轻松感，主诉症状可明显减轻，甚至消失。日1次，每次30 min。(2)物理疗法：①靶向超声药物透射：采用北京诺亚同舟医疗技术有限公司提供的超声电导仪及超声电导凝胶贴片置于患者臀大肌痛点进行药物透入。透入药物选择北京诺亚同舟医疗技术有限公司提供的协议处方。操作方法：患者取俯卧位，将贴片先固定在仪器的治疗发射头内，取备制好的药物分别加入到两个耦合凝胶片上，再将贴片连同治疗发射头一起固定在患者的臀大肌痛点，启动治疗键，治疗30 min，日1次。②阿是超声止痛：采用HIFU公司LCA200阿是超声波治疗仪，选用大型治疗枪，治疗时臀大肌痛点涂抹耦合剂，超声波频率：0.8 MHz，定时时间：(0～600 ±2)s/次，日1次，超声功率：≤10 W(单个治疗头)。经治疗2周后，患者症状及体征基本消失，临床治愈出院。

讨论

臀大肌位于臀部皮下，以广泛的短腱起自臀后线以后的髂骨背面、骶骨下面和尾骨背面，以及两骨之间的韧带、胸背筋膜和骶结节韧带，肌纤维平行斜向外下方，至股骨上部，止点有两个：上部(大部分)移行于髂胫束的深面，下部(小部分)止于股骨的臀肌粗隆[3]。此肌的功能是收缩时可伸髋关节，并稍旋外；当大腿被固定时，使骨盆向后倾斜，维持身体直立姿势。日常劳作(尤其是坐位时)，髋呈屈曲及内旋位居多，此时该肌为拮抗肌而受到牵拉，持续的牵拉可造成该肌的损伤，这些损伤可使受累的肌纤维出现炎症、渗出，久之发生挛缩、粘连。在其间的感觉神经受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而引起疼痛。疼痛带来的反射性肌肉痉挛可使局部缺血，导致代谢产物堆积，更加剧了疼痛。……