尿激酶重复溶栓抢救复发性肺栓塞1例

程树亮，董晓娴，扈丽媛

患者，女，55岁。因肾结石于2010-09-08在笔者所在医院行经输尿管镜钬激光碎石术。既往有糖尿病病史10余年。术后第2天无明显诱因突然出现呼吸急促，胸闷憋气，烦躁不安及背部疼痛。血压降至95/53 mmHg（术前基础血压140/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。急查心电图呈窦性心律，SⅠQⅢTⅢ，完全性右束支传导阻滞，Tv1～v3倒置（术前心电图正常）,外周氧饱和度降至74%。临床诊断：急性肺栓塞（PTE）。即给予高流量吸氧，多巴胺静脉滴注升压，迅速转入ICU抢救。入ICU时患者意识清醒，血压130/50 mmHg，但四肢湿冷。经持续面罩高流量吸氧呼吸困难仍难以纠正，呼吸频率40次/min。复查心电图为心房纤颤，其余改变同前。血气分析：pH 6.748,BE-31.9，氧分压61 mmHg（吸氧浓度50%），二氧化碳分压24.6 mmHg。D-dimer709 U/L，肌钙蛋白Ⅰ1.14 μg/L，血白细胞 39.5×109/L，尿常规：白细胞红细胞满视野 （后经尿培养证实为鲍曼不动杆菌感染），血肌酐170.6 μmol/L，即给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，给予尿激酶150万U，2 h内缓慢静脉滴注静脉溶栓。按降阶梯抗感染策略给予亚胺培南抗感染，同时给予扩容抗休克、纠正酸中毒等对症治疗。溶栓2 h后复查心电图完全性右束支传导阻滞及I导联S波消失，其余导联T波倒置变浅，呼吸困难症状减轻。但血压降至60/34 mmHg。考虑为溶栓成功后栓塞肺动脉开通，相应肺血管床开放，血流再分布所致。继续以液体扩容、纠正酸中毒为主，同时应用血管活性药物升压。48 h内应用碳酸氢钠50 g，液体入超7400 ml，在应用多巴胺4 μg/min·kg情况下血压逐渐稳定在120/60 mmHg左右，血气分析 pH7.204，BE-13.6，氧分压 78.5 mmHg（吸氧浓度 35%），二氧化碳分压33.4 mmHg。溶栓后第3天停用升压药物，血压稳定在110//60 mmHg，血气分析基本正常。……