实时结算模式下医院财务内控的设计与实施

杨琴 乔丽君 杭富云

摘 要：按照国家医改工作的实施要求，结合多年从事财务管理工作的经验，文章就医保、农合病人实时结算财务工作流程管理、财务风险控制手段等方面提出了思路和方法。

关键词：实时结算 风险 控制

中图分类号：F234.3

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）08-160-02

根据2009年《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《意见》），《意见》中关于加快推进基本医疗保障制度建设提出：提高基本医疗保障管理服务水平，改进医疗保障服务，推广参保人员就医“一卡通”，实现医保经办机构与定点医疗机构直接结算。《意见》中提出的实时结算是参保病人医疗费用中应当由医疗保险基金支付的部分,由医疗保险机构直接与医疗单位结算,参保病人只需交纳个人自负和自费部分，其本质就是简化了参保病人的报销程序，方便医保费用的报销。

在实时结算工作中,财务部门需要完成现场结算、数据上传、资料核对、建立应收医疗款明细账、核对应收医疗款回款情况及对回款情况进行账务处理等工作，此项工作涉及面广，资金流动性大，加强财务内控就显得尤为重要。

一、医院实施实时结算存在财务管理问题

1.实时结算金额准确性的风险。实时结算就是由结算员现场通过结算平台计算参保人员的统筹支付部分,再根据实际医疗费用计算出病人自付金额。在医疗保险结算平台信息化建设相对滞后的情况下，不是所有结算都有信息处理系统，部分结算还需依靠手工来处理，其可能存在的风险主要有：（1）选错报销公式。……