老年高血压患者血小板聚集功能测定及阿司匹林抵抗相关危险因素分析

吴李娜, 张春萍, 孟 超, 方宁远

（上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科, 上海 200001）

大量的循证医学证据表明, 阿司匹林在缺血性心脑血管疾病的一、二级预防中具有重要价值, 可显著减少各类栓塞和血栓形成事件。临床观察显示阿司匹林能减少25%的心脑血管事件复发[1]。然而在临床中, 部分患者尽管长期服用常规剂量的阿司匹林, 但仍有血栓栓塞事件发生,或通过实验室检测发现, 其血小板聚集能力不能被很好地抑制, 这种现象被称之为阿司匹林抵抗（aspirin resistance, AR）。本研究旨在通过对老年高血压患者中血小板聚集功能及相关生化指标的检测, 以及血浆血栓素B2（thromboxane B2, TXB2）含量测定, 探讨老年高血压病患者中AR的发生率及其相关危险因素, 为临床应用阿司匹林的疗效提供实验依据。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究入选2010年11月至2011年7月上海交通大学医学院附属仁济医院老年病科住院及门诊高血压患者209例, 男178例, 女31例, 年龄61～95岁, 平均（83±6）岁。其中服药组91例, 男75例,女16例, 年龄69～95岁, 平均（83±6）岁。服用阿司匹林100mg/d服药时间大于7 d, 其中伴发糖尿病患者31例, 伴发冠心病患者31例, 伴发脑梗死患者11例, 伴发高脂血症18例。不服药的对照组93例, 男 82例, 女 11例, 年龄 61～94岁, 平均（82±6）岁。其中伴发糖尿病患者 26例, 伴发冠心病患者25例, 伴发脑梗死患者7例, 伴发高脂血症14例。未服用阿司匹林或停用阿司匹林2周以上,血压正常组 25例, 男 21例, 女 4例, 年龄 70～94岁, 平均（83±5）岁, 无心肝肾等器质性疾病病史（没有糖尿病、冠心病、高脂血症）, 采血前 1周无服药史。高血压诊断标准按照2010年中国高血压防治指南; 糖尿病诊断符合1999年WHO的糖尿病诊断标准; 冠心病诊断符合1999年美国心脏病协会及世界卫生组织（AHA/WHO）关于缺血性心脏病的临床命名标准; 脑梗死诊断参照1995年全国第四届脑血管学术会议制定的诊断标准, 并经头颅 CT或MRI扫描证实并且排除脑内出血; 高脂血症诊断符合2007年中国成人血脂异常防治指南。

排除标准: （1）恶性高血压或血压控制不理想;（2）患有急慢性感染者; （3）2个月内有脑血管意外史者; （4）肝、肾、呼吸功能不全者; （5）1个月内有创伤或手术者; （6）患有各种血液系统疾病及出血性疾病者; （7）患有出血性疾病者。

1.2 方法

1.2.1 基线资料获取 所有患者仔细询问病史、吸烟史, 测量身高、体质量, 计算体质量指数（body mass index, BMI）。

1.2.2 生化分析 空腹采集肘静脉血, 2h内送生化室, 采用全自动生化分析仪立即检测血糖、谷丙转氨酶、尿素氮、肌酐、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白-胆固醇、低密度脂蛋白-胆固醇、C反应蛋白、脑钠肽、纤维蛋白原等指标。

1.2.3 血小板聚集率测定 取静脉血4 ml以枸橼酸钠为抗凝剂, 混匀后置入常温低速500r/min离心3min后分离血浆, 分别以10µmol/L二磷酸腺苷（adenosine diphosphate,ADP）和0.5g/L花生四烯酸（arachidonic acid,AA）为诱导剂, 用普利生血液凝聚仪测定血小板最大聚集率（比浊法）, ADP及AA为西格玛公司产品。肠溶阿司匹林片100mg/片为拜耳医药保健有限公司生产。

1.2.4 血浆TXB2测定 抽取静脉血2 ml以EDTA为抗凝剂, 1 h内置于低温离心机 3500 r/min, 4℃,离心15 min分离血浆, -70℃低温冰箱保存。采用酶联免疫分析（双抗体夹心法）测定血浆TXB2含量,按说明书操作, 药盒购自上海信然生物技术有限公司。

1.3 阿司匹林抵抗判断标准

根据Gum等[2]采用不同诱导剂进行血小板聚集实验将阿司匹林抵抗定义为（1）AR: ADP诱导的血小板聚集率≥70%和AA诱导的血小板聚集率≥20%,即需同时满足2项检测指标; （2）阿司匹林半抵抗（aspirin semiresponders, ASR）: ADP诱导的血小板聚集率≥70%或AA诱导的血小板聚集率≥20%, 即仅需满足2项检测指标之一; （3）阿司匹林敏感（aspirin sensitivity, AS）: ADP诱导的血小板聚集率＜70%和AA诱导的血小板聚集率＜20%。

1.4 统计学处理

利用SPSS 17.0软件进行统计分析, 各项计量资料以±s表示, 3组统计分析采用单因素方差分析,两两比较采用SNKt检验, 计数资料采用卡方检验,相关分析采用直线回归Pearson分析法。独立危险因素分析采用logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 正常血压组、服药组和未服药对照组的血小板聚集率比较

3组年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。服药组中糖尿病构成比 34.07%, 冠心病构成比34.07%, 脑梗死构成比 12.09%, 高脂血症构成比19.78%; 未服药对照组中糖尿病构成比 27.96%, 冠心病构成比 26.88%, 脑梗死构成比 7.53%, 高脂血症构成比15.05%, 两组伴发疾病的构成比差异无统计学意义（P＞0.05）。使用AA和ADP做诱导剂, 3组间测得的血小板聚集率的差异有统计学意义（P＜0.01）。其中对照组较正常组升高, 而服药组较对照组明显降低, （表1）。

表1 各组使用不同诱导剂测得的血小板聚集率的比较Table 1 Comparison of PAgTAA and PAgTADP between different groups (%,±s)

表1 各组使用不同诱导剂测得的血小板聚集率的比较Table 1 Comparison of PAgTAA and PAgTADP between different groups (%,±s)

注: PAgTAA: 以花生四烯酸(AA)为诱导剂测得的血小板聚集率;PAgTADP: 以二磷酸腺苷(ADP)为诱导剂测得的血小板聚集率。与正常组比较, *P＜0.05, **P＜0.01; 与未服药对照组比较, ##P＜0.01

组别 n PAgTAA PAgTADP正常组 20 40±17 63±6对照组 93 47±15* 69±8**服药组 91 16±10**## 52±17**##

2.2 AR、ASR和 AS患者使用不同诱导剂的血小板聚集率及TXB2含量比较

在91例服用阿司匹林的老年高血压患者中, 将比浊法测得的血小板聚集率结果, 按Gum等标准划分为AR、ASR和AS三组, 据此检出的AR发生率为14.29%（13例）, ASR发生率为28.57%（26例）,AR组和ASR组血浆TXB2浓度均显著高于AS组（P＜0.01; 表2）。

表2 AR、ASR和AS患者使用不同诱导剂测得的血小板聚集率及TXB2含量比较Table 2 TXB2 content, PAgTAA, PAgT ADP in AR, ASR,AS groups (±s)

表2 AR、ASR和AS患者使用不同诱导剂测得的血小板聚集率及TXB2含量比较Table 2 TXB2 content, PAgTAA, PAgT ADP in AR, ASR,AS groups (±s)

注: PAgTAA: 以花生四烯酸(AA)为诱导剂测得的血小板聚集率;PAgTADP: 以二磷酸腺苷(ADP)为诱导剂量测得的血小板聚集率; TXB2: 血栓素B2; AR: 阿司匹林抵抗; ASR: 阿司匹林半抵抗; AS: 阿司匹林敏感。与AS组比较, **P＜0.01; 与ASR组比较, ##P＜0.01

Group n PAgTAA(%) PAgTADP(%) TXB2(ng/L)AR 13 33±12**## 73.7±2.2**## 78±5**##ASR 26 20±7** 63.2±12.1** 64±10**AS 52 11±4 41.6±11.2 52±8

2.3 使用不同诱导剂测得的血小板聚集率与TXB2含量的相关性分析

将 2种诱导剂测得的血小板聚集率与血栓素TXB2含量做 Pearson相关性分析, 作者发现血浆TXB2与PAgTADP和PAgTAA均呈现正相关（r=0.591和r=0.583 ,P＜0.01）。

2.4 非AS组与AS组临床特征分析

由于AR检出例数少, 作者将AR和ASR合并为非AS组（NAS, 39例）, 其余患者为AS组（52例）, 比较两组患者的临床特征。NAS组糖尿病患者及吸烟者较AS组增多（P＜0.05）; 空腹血糖增高（P＜0.05）; 低密度脂蛋白-胆固醇显著增高（P＜0.01）; 在性别、冠心病、脑梗死、高脂血症、脑钠肽、C反应蛋白等因素中, NAS组与AS组差异无统计学意义（表3）。

表3 NAS组与AS组临床特征分析Table 3 Clinical characteristics of NAS group and AS group

2.5 AR的独立危险因素logistic回归分析

以AS和NAS作为应变量, 将以上临床特征及生化指标作为自变量, 进行logistic回归分析, 结果显示空腹血糖增高和低密度脂蛋白-胆固醇增高是NAS的独立危险因素, 其中空腹血糖（P=0.002, 系数估计值1.186, 相对危险度3.275）, 低密度脂蛋白胆固醇（P=0.044, 系数估计值 1.387, 相对危险度4.004）。

3 讨 论

近年来研究表明, 原发性高血压患者存在血小板活化, 表现为血小板聚集率增高, TXB2、血小板α-颗粒膜蛋白含量升高等。血小板活性增强在血栓性疾病的发生和发展过程中起着十分重要的作用[3,4]。因此, 抑制血小板活化功能对于预防原发性高血压患者血栓并发症有重要意义。阿司匹林是目前世界上应用最多的抗血小板聚集药, 它主要是通过与血小板的环氧化酶活性位点丝氨酸产生共价键性乙酰化而使该酶受到抑制, 从而阻断AA通过环氧化酶途径转变为前列腺素环内过氧化物（前列腺素G1,前列腺素H2）, 进而减少血栓素A2（thromboxane A2,TXA2）的形成，故目前临床上常用ADP或AA诱导血小板聚集率测定能较灵敏地反映此抑制结果[5]。人类前列腺素的主要前体为AA, 在血小板与血管内皮微粒体中合成酶作用下, 形成具有强烈促血小板聚集和血管收缩作用的不稳定的TXA2, 然后迅速降解为无活性的TXB2, 并经肾小球滤过随尿液一起排出, 因此体内TXA2的浓度可以通过测定其代谢产物TXB2来判定。本研究表明, 老年原发性高血压患者血浆TXB2浓度与AR有相关性, 亦可以作为类似于血小板聚集率的另一种生化检测指标, 指导临床治疗。

目前，随着临床上心脑血管意外发病率的增高,阿司匹林抵抗现象越来越受到关注。相关文献报道AR的发生率一般为8%～45%, 并以老年、女性高血压病患者为多[6,7]。本研究结果显示，老年高血压患者AR和ASR发生率与文献报道相似，但在性别上无明显差异, 可能与所选对象中女性样本量少有关。

国外有研究报道2型糖尿病患者AR发生率为21.5%, 明显高于非糖尿病患者[8]。糖尿病患者存在血小板自身黏附性、聚集性和释放物质以及血小板膜结构发生改变等危险因素, 也影响阿司匹林抑制血小板聚集, 从而导致AR发生率增高[9]。Watala等[10]研究发现葡萄糖和阿司匹林在非酶修饰、糖基化、乙酰化过程中相互竞争, 对氨基基团的占有取决于二者的浓度。高浓度的阿司匹林可克服高血糖的作用, 阻止糖基化, 而高血糖可使阿司匹林对血小板的乙酰化作用降低, 导致化学修饰大幅度减少。各种血小板蛋白质和血小板膜受体乙酰化易感性下降,导致了糖尿病患者血小板对阿司匹林的敏感性降低。本研究发现在老年高血压人群中NAS组中糖尿病患者较AS组明显增多, 且空腹血糖增高为阿司匹林抵抗的独立危险因素, 表明糖尿病会增加老年高血压患者阿司匹林抵抗的发生。

本研究同时发现低密度脂蛋白-胆固醇增高是阿司匹林抵抗发生的独立危险因素, 与Friend等[11]报道一致, 高脂血症患者血小板具有高促凝作用,使环氧合酶-2(Cox-2)升高。Cox-2为“快反应基因”,在细胞因子、炎性递质等因素刺激下, 动脉粥样硬化斑块中的巨噬细胞或单核细胞诱导性表达Cox-2,不仅参与了动脉粥样斑块的形成, 并可使基质金属蛋白酶-2和基质金属蛋白酶-9表达上调, 导致斑块破裂。Cox-2可使AA最终形成TXA2, 促进血小板聚集, 可能为发生阿司匹林抵抗的主要原因之一[12]。

吸烟可刺激血小板聚集, 使血小板对胶原的敏感性增加[13]。但阿司匹林能否降低这种吸烟诱导的血小板聚集作用的增强, 目前国内外研究结果不一致。本研究发现NAS组中吸烟的比例高于AS组中吸烟的比例, 但在Logistic回归分析中, 发现吸烟并非AR的独立危险因素。Davis等早期研究发现, 阿司匹林能防止吸烟引起的平均血小板聚集率降低。而其之后的研究发现, 吸烟后血小板聚集率降低, 血小板因子4平均浓度增加, 阿司匹林组与安慰剂组吸烟后血小板因子4平均值均增加, 表明阿司匹林不能防止因吸烟引起的平均血小板聚集率降低[14,15]。

综上所述, 老年高血压患者血小板聚集能力较正常人偏高, 应该使用阿司匹林等抗血小板药物进行血栓性疾病的一级、二级预防。阿司匹林可以降低老年原发性高血压患者的血小板聚集率和 TXB2,有可能在一定程度上降低老年原发性高血压患者血栓形成的危险; 老年原发性高血压患者血浆 TXB2浓度与 AR有相关性, 亦可以作为类似于血小板聚集率的另一种生化检测指标, 指导临床治疗。通过本次研究发现, 在对于老年原发性高血压患者的抗血小板聚集治疗过程中, 临床上对于合并糖尿病患者、低密度脂蛋白-胆固醇增高患者、吸烟患者, 应积极控制血糖、血脂, 对患者进行健康宣教, 鼓励戒烟, 同时需警惕阿司匹林抵抗的可能, 及时行血小板聚集率检测, 必要时加强抗血小板药物治疗, 以达到更好的抗血栓效果。

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