甲型H1N1流行性感冒47例的中医诊疗与临床证候分析

叶庆 周晓飞 李林华 陈红 刘亚玲 温贤敏 曾义岚 杨铭

自2009年3月墨西哥爆发甲型H1N1流行性感冒(流行性感冒简称流感)以来，疫情迅速蔓延至全球数十个国家。现将2009年5～7月成都地区收治的47例甲型H1N1流行性感冒确诊病例的中医辨证和治疗情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

所有病例均来自成都市传染病医院住院的甲型H1N1流行性感冒确诊病例，其中男性23例(48.94%)，女性24例(51.06%)，最大年龄56岁，最小年龄2岁，平均(24.68±12.21)岁。其中1例患者妊娠3个月。

1.2 流行病学史

该47例患者有38例来自国外疫区，但均否认与甲型H1N1流行性感冒确诊患者有接触史。另9例患者中3例系四川省第二例输入性确诊病例的第二代病例，接触方式为同飞机及同旅游团共同旅游3天，其中1例系患者女儿；4例和贵州第一例确诊患者同乘列车；另2例与西昌报告患者同乘列车或公交车。

1.3 诊断标准

甲型H1N1流行性感冒诊断标准：符合卫生部颁布的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版)》标准[1]。

中医证候辨证标准：参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版)》中医证候“毒袭肺卫证”、“毒犯肺胃证”、“毒壅气营证”和四川省中医管理局《四川省中医药防治甲型H1N1流感技术方案(2009年试行版第一版)》“风热袭表证”，“湿温证”，“邪入气分、热毒壅盛证”等证候标准[2]。

1.4 病原学检测

经四川省疾病预防控制中心和成都市疾病预防控制中心real-time PCR(RT-PCR)方法检测咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸阳性。

2 研究与治疗方法

2.1 研究方法

所有病例入院后在第一时间让中医进入病房，观察并记录其症候表现、舌苔、脉象，进行辨证分型、论治；以后隔日动态观察发热、咽痛、咳嗽、倦怠、头身痛、鼻塞、流涕等症状以及咽部体征、肺部体征、舌脉变化等并记录中医证候评分。

2.2 治疗方法

2.2.1 一般治疗 休息、多饮水，密切观察病情变化以及对症处理。

2.2.2 分组治疗 30例患者给予中医辨证治疗联合奥司他韦(达菲，上海罗氏制药有限公司生产；75 mg，口服，每天2次)抗病毒；13例采用单纯中医辨证治疗(包括1名孕妇)，未使用奥司他韦；2例患者单用奥司他韦治疗；另2例患者仅给予对症治疗，未使用奥司他韦和中药。

2.3 中医辨证

对所有患者按照其临床症状、舌苔、脉象等分为“风温袭表证”，“湿温证”，“邪入气分、热毒壅盛证”三种证型，对需要服用中药的患者按证型分别用药。

风温袭表证 治法：疏风清热、利咽止咳；方剂：银翘散；药物：金银花30 g、连翘30 g、桔梗15 g、牛蒡子15 g、薄荷15 g、荆芥15 g、芦根30 g、枇杷叶15 g、马勃15 g、玄参30 g、生甘草10 g。

湿温证 治法：化湿清热；方剂：藿朴夏苓汤；药物：藿香15 g、厚朴15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、薏苡仁30 g、扁豆30 g、豆蔻仁15 g、苍术30 g、陈皮15 g、黄连15 g、焦山楂30 g、甘草10 g。

邪入气分、热毒壅盛证 治法：清热解毒、消肿利咽；方剂：普济消毒饮；药物：金银花30 g、连翘30 g、桔梗15 g、板蓝根30 g、玄参30 g、柴胡15 g、薄荷15 g、牛蒡子15 g、马勃15 g、黄芩15 g、甘草10 g、生升麻12 g。

气阴两伤、余热未清(恢复期) 治法：养阴益气兼清余热；方剂：桑菊饮加减；药物：桑叶15 g、杭菊花15 g、桔梗15 g、连翘15 g、芦根30 g、北沙参30 g、薄荷15 g、麦冬15 g、甘草12 g、苦杏仁12 g。

煎服法：每天1剂，水煎温服。每次150 ml,每天3次(2岁患儿每次服用50 ml,每天3次)。

3 结果

3.1 中医证候分析

据所有患者发病和流行情况，应归属于中医“温病”和“疫病”范畴，即“温疫”，临床表现局限于卫气分阶段。辨证分为风温袭表证36例(占76.6%)，湿温证8例(占17%)，邪入气分、热毒壅盛证3例(占6.4%)。

患者发热症状最多见，共有43例(91.5%)；表卫症状均较轻，症见轻度恶寒、鼻塞流涕、眼结膜充血；全身中毒症状可见倦怠乏力、身痛、头晕(痛)；邪热伤津所致口干较少；外邪犯肺、肺失宣肃所致咳嗽、咽痛症状较多见，咳嗽有41例(占87.2%)；三种证型中兼见湿证者为数众多，以舌苔黄腻或白腻显现的有39例(占83.0%)，其中大便溏烂或腹泻的有6例。体格检查主要表现为咽部充血、扁桃体肿大，1例患者发现双肺散在干鸣音，以左肺为主；余未发现特殊阳性体征。见表1。

表1 甲型H1N1流行性感冒症状分布情况(n=47)

3.2 治疗转归

47例患者经治疗后体温恢复正常，流感样症状消失，咽拭子检测甲型H1N1流感病毒核酸阴性，痊愈出院；未出现严重并发症。

所有患者症状消失时间为(2.3±1.5)(1～7)天，其中发热患者治疗后体温正常时间为(1.1±0.3)(1～2)天。各组疗效情况见表2。

表2 47例甲型H1N1流行性感冒分组疗效情况

4 讨论

甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。其病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其重新命名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将流感大流行警告级别提升为6级。甲型H1N1流感通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可直接或间接接触传播。临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。研究显示，此种甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(oseltamivir)、扎那米韦(zanamivir)敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药[1，3]。

从以上47例甲型H1N1流感确诊病例诊治经过来看，成都地区病例病情较轻，无重症患者；单纯中医辨证治疗和(或)奥司他韦治疗均有效。中药+奥司他韦治疗的患者症状消失时间快于单纯中药治疗组，而体温正常时间则相似,提示中西医结合疗法在治疗甲型H1N1流感上具有优势，但在疫情爆发流行时，因奥司他韦的储备不足，单纯的中医药治疗就显得不可替代了。中医中药价廉物美且不易产生耐药性，更适合应对下一轮可能发生的大规模流感流行。

成都地区收治的患者多兼夹湿证，或许是受当地地域、气候的影响，治疗时应注意因地制宜、芳化湿邪以取得更好的疗效。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版)[EB/OL].(2009-05-09)[2009-08-11].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3585/200905/40478.htm.

[2] 四川省中医药管理局.四川省中医药防治甲型H1N1流感技术方案(2009年试行版第一版)[EB/OL].(2009-05-14)[2009-8-14].http://www.sctcm.gov.cn/Detail.php?tid=1025.

[3] Dr Margaret Chan.World now at the start of 2009 influenza pan-demic[EB/OL].(2009-6-11)[2009-8-29].http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2009/h1n1_pandemic_phase6_20090611/en/index.html.