贝那普利对糖尿病肾病抗血管紧张素II 1型受体自身抗体阳性患者肾小球滤过率的影响＊

赵林双 谭学莹 向光大 乐 岭

糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）是糖尿病最常见肾脏微血管病变，但其早期无任何临床指征，易被忽视，一旦进入临床蛋白尿，则病情重、预后差。因此，早期诊断及干预尤其重要。肾小球滤过率（Glomerular Filtration Rate，GFR）是反映肾脏血流动力学的敏感指标，其水平降低可作为DN最早期诊断指标［1，2］。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEⅠ）对肾脏的保护及减少蛋白尿的研究有不少报道［3］，但针对抗血管紧张素ⅠⅠ 1型受体自身抗体（Autoantibodies Against AT1Receptor，AT1－AA）阳性患者给予相应受体拮抗剂靶向治疗，并监测患者GFR变化尚未见报道。本课题组前期研究业已发现DN患者中GFR降低患者血清AT1－AA阳性率明显升高，本研究在此基础上扩大样本量，检测血清AT1－AA，并进行GFR测定，进一步探讨ACEⅠ药物贝那普利对AT1－AA阳性DN患者GFR的影响，为DN早期个体化诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 对象及分组

2001年11月～2007年1月广州军区武汉总医院内分泌科收治的368例DN患者，其诊断纳入标准：（1）2周内尿白蛋白排泄率（UAER）＞30mg／24h，但1个月内两次检测血清肌酐及尿素氮尚在正常范围，并根据病史确定无其它原因所致肾损害；（2）DN3期（早期肾病，出现微量白蛋白尿）；（3）DN 4期（临床肾病）；（4）1个月内未用 ACEⅠ。排除标准：（1）系统性红斑狼疮所致肾损害；（2）慢性肾小球肾炎及肾病综合征；（3）其它内分泌疾病所致的肾损害；（4）药物性肾损害；（5）5期DN（终末期肾功能衰竭）。UAER＜20μg／min（或＜30mg／24h）为健康者；UAER 20～200μg／min（30～300mg／24h）为微量白蛋白尿患者；UAER＞200μg／min（＞300mg／24h）为大量白蛋白尿患者［4］。并根据GFR检查结果分为GFR异常组（GFR＜90ml／min）和GFR正常组（GFR≥90ml／min），比较两组DN患者 AT1－AA阳性率差异；再将GFR异常组分为AT1－AA阳性组（A1组）和AT1－AA阴性组（A2组），比较治疗6个月和12个月后A1、A2组GFR变化。

1.2 AT1－AA检测

1.2.1 AT1多肽合成：采用多肽自动合成仪（PSSM－8，Shimadzu公司，日本）［4］，用固相多肽合成法合成AT1受体多肽，其片段序列经对比文献［5］，确认合成了具有抗原决定簇的人AT1受体细胞外第二环多肽，即AT1受体第165～191位氨基酸残基片段（序列为 H－T－Ⅰ－H－A－A－Ⅴ－P－P－L－G－AL－T－Ⅴ－Y－A－P－H－T－G－S－G－A－S－T－L），经 高 压 液 相色谱分析仪分析合成肽纯度＞95%。

1.2.2 ELⅠSA 检测 AT1－AA：采集受检者清晨空腹静脉血5ml，离心取血清，按照本实验室建立的方法检测AT1－AA。以蒸馏水作为空白对照，以健康人血清为阴性对照，受检者血清与阴性对照吸光度（OD值）之比，即（受检者OD值－空白对照OD值）／（阴性对照OD值－空白对照OD值）大于2.1判为 AT1－AA 阳性［5，6］。

1.3 GFR检测

分别于治疗前及治疗6个月、12个月后测定GFR。采用同位素99mTc－DTPA标记法，显像仪器为德国西门子公司ECAM型，放化纯度＞90%，放射性活度为185～370MBq。仪器：SPECT，γ照相机（带自动处理系统和平行孔准直器）。患者准备：正常进食饮水，显像前20min再饮水300ml，排尿；测量身高和体重。操作：（1）输入患者姓名、性别、年龄、身高、体重；（2）γ照相机探头朝上，将装有99mTc－DTPA的注射器放在距离探头中心30cm处，由γ照相机测得放射性强度40～50mCi为注射前计数；（3）探头置于检查床下，患者仰卧于检查床上，使双肾、输尿管、膀胱全包入视野内；（4）肘静脉内 “弹丸”式注入99mTc－DTPA，当肺底显影时立刻启动计算机采集图像，1帧／3s，共20帧，为肾血流图像，接着1帧／30s，共38帧，为肾功能图像，连续20min；（5）按照（2）方法计算注射后计数；（6）采用感兴趣区域（Region of Ⅰnterest，ROⅠ）编码技术，根据Gates法计算GFR。GFR＜90ml／min为异常。

1.4 其它临床和实验室一般性指标检测

治疗前按常规方法对A1、A2两组患者进行临床指标和实验指标检查。（1）临床指标包括年龄、性别、病程、体重指数、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）等；（2）实验室指标包括尿素氮、血肌酐、尿微量白蛋白（UMA）、糖化血红蛋白（HbA1C）、空腹血糖、餐后2h血糖、血脂等。

1.5 药物治疗方法

A1组、A2组治疗方法相同，即在常规胰岛素降糖治疗基础上加服盐酸贝那普利片10mg／天（诺华制药有限公司，批号：x1729，10mg／片）和阿司匹林100mg／天（拜耳制药有限公司）。其间，对合并冠心病者给予消心痛10mg，3次／天，心率大于90次／min者给予β－受体阻滞剂美托洛尔25mg，2次／天。6个月为一个疗程，治疗两个疗程。观察两组治疗一个疗程和两个疗程前后GFR的变化。

1.6 统计学处理

应用SPSS 13.0统计软件。计量数据用均数±标准差（±s）表示，多组比较用方差分析，两组比较用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 GFR正常组及GFR异常组DN患者AT1－AA检测结果

368例DN患者中，GFR异常者214例，GFR正常者154例。GFR异常组AT1－AA阳性率（54.67%）明显高于GFR正常组（34.42%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 GFR正常组及GFR异常组血清AT1－AA阳性率比较（n，%）

2.2 A1组、A2组临床和相关实验室资料比较

A1组SBP低于A2组，UMA高于A2组，差异具有统计学意义（P＜0.05），其余指标比较均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 A1组、A2组临床和实验室指标比较

2.3 药物治疗后A1、A2组GFR变化

贝那普利等治疗一个疗程及两个疗程后，A1组GFR的改善效果明显优于A2组，差异有统计学意义（P＜0.01）；A1组GFR较治疗前明显改善，差异亦有统计学意义（P＜0.01）；A2组治疗前后GFR改善不明显（P＞0.05）。见表3。

表3 贝那普利等治疗后A1、A2组GFR检测结果比较（±s，ml／min）

表3 贝那普利等治疗后A1、A2组GFR检测结果比较（±s，ml／min）

注：与 A2组比较，1）P＜0.01；与治疗前比较，2）P＜0.01

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3 讨 论

AT1受体属于G蛋白偶联受体（G－Protein－Coupled－Receptor，GPCR）超家族，其肽链结构七次穿越胞膜并形成胞外三个环肽和胞内三个环肽的空间结构，其中细胞膜外的三个环肽及一个链肽结构是信号接受的部位。GPCR的活化途径之一是在受到刺激后通过内化机制进入胞浆，内化的受体在溶酶体内发生降解、融合，转移到细胞表面，进而呈递给相应的免疫细胞。反复的受体刺激是促进其内化、降解，进而诱发自身免疫的重要机制［7］，其介导的信号不仅涉及视觉调控，而且参与肾脏功能和调节免疫 应 答［4，8，9］。AT1－AA 具 有 病 理 激 动 剂 样 活性，能通过相应受体引起病理效应，导致自身免疫反应和相应组织损伤。

核素肾功能动态显像是一种功能代谢显像，可观察肾脏损害程度，能准确、灵敏测定GFR，早期诊断肾小球滤过功能的异常变化。DN的肾脏动力学改变出现在UAER增多之前，GFR下降幅度能直接反映肾小球受损程度［1，2，10，11｜，比血肌酐敏感度更高，尤其对于由于肌肉萎缩、内源性肌酐产生下降的老年DN患者，血肌酐并未升高时，GFR已经开始下降。因而是评价肾功能减退早期肾小球滤过功能的敏感指标［12］，有助于发现糖尿病患者早期肾功能损害。

本研究结果发现：（1）在DN患者GFR异常组中AT1－AA阳性率达54.67%，明显高于GFR正常组（P＜0.05），表明DN发病可能与AT1－AA有关。（2）进一步观察贝那普利对GFR异常组AT1－AA阳性患者GFR的影响时发现，AT1－AA阳性组在治疗6个月后GFR较治疗前和AT1－AA阴性组明显改善（P＜0.01），而AT1－AA阴性组治疗12个月后GFR虽有所升高，但与治疗前比较仍无统计学意义（P＞0.05），说明贝那普利对 AT1－AA阳性患者肾功能有保护作用。AT1－AA对DN肾损害机制及给予受体拮抗剂对GFR影响的可能机制：DN患者肾局部高浓度促血管生成素Ⅱ（AngⅡ）可引起巨噬细胞浸润、细胞外基质增多以及趋化因子等增加，肾小球内压增高，内皮细胞损伤，抗原暴露，使DN易感人群产生自身抗体［13，14］，抗体可与相关受体特异性结合，产生受体激动样活性，导致肾组织细胞钙超负荷，引起肾组织损伤等病理效应，是导致糖尿病肾损害的主要原因之一。因为GPCR结构相对有规律，某一配体对其受体结合专一性很高，这种专一性构成了针对相关疾病特异靶点的药物治疗基础［9，15，16］。所以根据检测结果给予相应受体拮抗剂，对肾功能具有良好的保护作用。

总之，DN的防治，不仅需要早期诊断，更重要的是能够早期针对性靶向治疗。而AT1－AA拮抗剂的临床应用可能是今后的治疗方向。 ◀