妊娠与分娩因素对女性盆腔器官脱垂的影响

王 毅，丛云凤，童 岚，闫金梅

（吉林大学白求恩第一医院，吉林 长春130021）

盆底支持组织功能减弱使女性生殖器官和相邻器官向下移位，称为盆腔器官脱垂（POP）。在老年妇科疾病中，子宫脱垂伴／或阴道前后壁膨出占32.80%，仅次于生殖器官恶性肿瘤［1］。正常情况下，骨盆底组织能支撑和固定盆腔内脏器使之处于正常位置。但阴道分娩尤其在第二产程延长或经阴道手术助产都能不同程度地损伤肛提肌及盆内筋膜等盆腔支持组织以及会阴神经，使会阴裂伤或扩展，在产褥期从事体力劳动时，腹压增高，将未复旧的增大子宫经扩张的尿生殖裂孔推向阴道，为日后POP的发病埋下隐患，而发生POP。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采自2009年1月－2009年7月于某医院妇产科就诊和住院的病人及该医院体检女职工共700人的问卷调查，排除不完整的117份表格，共收回583份，回收率83.29%，实际有效调查人数为583名。年龄为16－82岁，平均年龄47.79岁。

1.2 调查方法及内容

对调查对象采用体检结合问卷形式进行调查。分娩情况调查包含如下项目：分娩次数，分娩方式，产道裂伤，分娩过程，首胎体重等。

2 结果

结果见表1。

2.1 分娩次数与POP发生的关系

在97例POP患者中，没有分娩经历的妇女也可发生POP，但与有分娩经历者相比，发病率显著的低，P＜0.01；且POP的患病率随分娩次数升高而显著的升高，P＜0.01。

2.2 分娩方式与POP发病的关系

阴道自然分娩者POP患病率为22.4%。器械助产的产妇POP患病率为33.3%；剖宫产分娩者POP患病率为4.9%。不同分娩方式的POP患病率有显著差异，以器械助产最高，其次为经阴道正常产者，P＜0.01。

自然分娩中顺产无产道裂伤者患病率为15.1%，最低；裂伤未缝合患病率高于裂伤侧切缝合及未裂伤者，P＜0.01。

表1 妊娠因素对女性POP患病率的影响

2.3 产程与POP发病的关系

正常产程分娩者，POP患病率为19.9%，最低；急产和产程延长都显著的增加了POP患病率，P＜0.01。

2.4 首胎体重与POP发病的关系

受调者中能准确说出首胎分娩体重者共425人，其中有15例受调者首胎娩出婴儿体重＜2.5kg的产妇，其中26.7%（4／15）后来患POP。生出体重＜2.5kg早产儿妇女POP患病率未显著高于出生婴儿体重正常和超重的妇女，P＝0.48。

2.5 产褥期劳动状况对POP发病的影响

产褥期得到充分休息的妇女，患POP者占13.7%，显著低于产褥期从事轻体力劳动的26.7%和从事重体力劳动的62.5%，P＜0.01。

3 讨论

3.1 围产期产科因素对女性POP发生的影响

妊娠、分娩是女性特殊的生理阶段，阴道分娩是导致POP的高危因素。阴道分娩特别是器械助产能不同程度地损伤盆腔支持组织，导致POP，且随着阴道分娩次数的增加而增加［2］。美国有11%的妇女因POP而需要手术治疗，其阴道分娩是其主要原因［3］。经产妇女中约50%有不同程度 POP［4］。因为随着年龄增加和分娩次数增加，尿道括约肌纤维数量逐渐减少。分娩过程用电脑摹拟时发现，在分娩过程中肛提肌的拉伸达3.3倍，而神经的拉伸达0.33倍［5］。有研究发现当胎头下降还未完全通过扩张的宫颈口时，盆底组织已经受到胎头的压力作用，而胎儿在经过软产道娩出的过程中，盆底组织又会受到极度的拉伸扩张，特别是需要产钳助产时，盆底组织的扩张拉伸更加严重。Dietz等人对孕产妇在生育前后进行超声检查，超声图像显示生育后的妇女盆腔器官的活动性会增加［6］。分娩过程中用力过早、会阴裂伤未及时缝合使阴道变宽松弛都会造成盆底支持子宫的组织松弛，促使生殖器官脱垂形成。其中，第二产程延长、巨大儿、器械助产如胎头吸引、产钳使用不当等，更易对盆底造成伤害［7］。与未产妇个体相比，生两个孩子的女人相对发生脱垂的相对危险性为8.4，分娩四个或四个以上孩子的相对危险性是 10.9（95%CI为 4.7－33.8）［8］。POP发病率上升的危险随着分娩次数增多而增加。

本研究显示，多次妊娠可增加POP发生的危险，妊娠比未妊娠者患POP的危险增加。按产次分组统计结果表明，随着分娩次数的增加，POP也随之增加。裂伤未缝合患病率高于裂伤侧切缝合及未裂伤者。急产和产程延长分娩患POP危险高于正常产产程者。这是因为子宫周围组织支持力量减弱造成盆底组织损伤。

本研究中，33.3%（7例）的经阴道器械助产者患POP，22.4%（82例）阴道自然分娩者患POP，剖宫产分娩仅有4.9%患POP；剖宫产分娩者POP的患病率显著低于阴道分娩者。剖宫产分娩可能是不患POP的保护因素，而阴道器械助产（经产钳、抬头吸引）提高患POP的危险，这与Lukacz等人［9］的“经历了一个或多个阴道分娩的个体发生POP症状的危险比那些只剖腹产更大（OR比3.21；95%CI为1.96－5.26）”的研究结果相一致。

3.2 其他因素对女性POP发生的影响

盆底组织恢复是渐进的过程，产后过早开始体力劳动，可加重盆底在孕产期已有的损伤。有研究证实，孕产期造成的盆底改变可为短暂性改变，也可为永久性改变，如果孕期和产后积极进行盆底肌锻炼，可促使受损的盆底得到一定恢复，有效降低POP的发生率［10］。本调查显示产褥期充分休息者患POP占13.7%，产褥期进行轻体力劳动患POP占26.7%，产褥期从事重体力劳动患POP占62.5%，说明产褥期增加腹压和长久站立不利于盆腔器官解剖位置的恢复，与POP的发病有关。

综上所述，产褥期重体力劳动，妇女多次妊娠、分娩特别是阴道器械助产分娩增加了POP发病率而陈旧性裂伤易发生POP，因此从产褥期应开始健康教育产妇注意适当休息、避免重体力劳动，应减少分娩次数，加强社区助产队伍建设，提高助产技术，尽可能减少会阴阴道裂伤；并在裂伤后应及时缝合。

［1］王玉珍，杨萍等.盆底器官脱垂及其病因学研究进展［J］.西北国防医学杂志，2006，27（3）：216.

［2］Dietz HP，Simpson JM.Does delayed child－bearing increase the risk of levator injury in labour［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2007，47（6）：491.

［3］Ashton－Miller JA，Delancey JO.On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae［J］.Annu Rev Biomed Eng，2009，11：163.

［4］Shull BL.Pelvic organ prolapse：Anterior，superior，and posterior vaginal segment defects［J］.Am J Obstet Gynecol，1999，181（1）：6.

［5］Ashton－Miller JA，DeLancey JO.Functional anatomy of the female pelvic floor［J］.Annals of the New York Academy of Sciences，2007，1101：266－296.

［6］Dietz HP，Simpson JM.Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse［J］.Br J Obstet Gynaecol，2008，115（8）：979.

［7］Eason E，Labrecque M，Marcoux S，et al.Effects of carryinga pregnancy and of method of delivery on urinary incontinence：a prospectivecohort study［J］.BMC Pregnancy Childbirth，2004，4（1）：4.

［8］Mant J，Painter R，Vessey M.Epidemiology of genital prolapse：observations from the Oxford family planning association study［J］.Br J Obstet Gynaecol，1997，104（5）：579.

［9］Lukacz ES，Lawrence JM，Contreras R，et al.Parity，mode of delivery，and pelvic floor disorders［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1253.

［10］Harvey MA.Pelvic floor exercises during and after pregnancy：a styste matic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction［J］.J Obstet Gynecol Can，2003，25（6）：487.