老年急性ST段抬高心肌梗死患者再灌注治疗的选择

丁文惠

在老年人中，心血管疾病是最常见的致死及致残性疾病。在急性心肌梗死(AMI)患者中，65岁以上患者占56%，院内死亡率增加9倍;75岁以上患者占28%，1个月死亡率为30%，1年死亡率超过50%，年龄是AMI患者不良预后的重要危险因素。尽早开通梗死相关血管，挽救濒临死亡心肌，保护心功能，降低近期和远期死亡率同样是老年人急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST elevation myocardial infarction，STEMI)最主要的治疗策略，包括直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronary intervention，PCI)或急诊溶栓治疗。

1 实行直接PCI的现状和疗效

由于溶栓治疗开通梗死相关血管有其局限性，包括溶栓后仅80%的患者能够开通血管，只有50% ～60%患者恢复到正常血流(TIMI 3级)，即使溶栓治疗成功，由于血管狭窄依然存在，早期再缺血和梗死相关血管再闭塞的风险很高。既往的临床对照研究已表明，在既适合溶栓也适合直接PCI的年轻STEMI患者中，直接PCI较溶栓治疗有更好的临床预后，并且PCI的治疗策略也避免了颅内出血的风险。因此，选择直接PCI治疗者远远超过了溶栓治疗。但是，直接PCI在老年患者中是否和年轻患者一样获益?

既往PCI的临床随机对照研究大多排除了老年患者，因此在评价老年患者直接PCI的疗效大多是随机临床试验的亚组分析［1-2］和非随机的回顾性分析［3-4］。GUSTOⅡb研究中对1138例患者的亚组分析(平均年龄63岁，314例年龄≥70岁)发现，在所有年龄组，直接PCI较溶栓治疗有更好的临床预后;同样也明显降低了≥70岁和≥79岁患者30 d死亡或再梗死的一级终点(10.1%比18.1%)，尤其明显减少了30 d的死亡(5.0%比14.3%)。在2635例(43%来自GUSTOⅡb)直接PCI和溶栓的荟萃分析显示，直接PCI较溶栓显著减少了70岁以上患者的死亡(9.2%比18.7%)。……