T2DM患者尿α1酸性糖蛋白水平变化及与糖尿病肾病的关系

方 乐，姜碧霞，黄自坤，甘华侠，李俊明

(南昌大学第一附属医院，南昌330006)

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的主要并发症之一，是糖尿病患者死亡的主要因素之一。DN有一个较长的的发展过程，早期多无明显肾损害症状，临床诊断较为困难，若能在此期发现并积极干预治疗，病变可得到较好的控制甚至逆转;若控制不良，病变可发展为不可逆的临床DN［1］。因此DN的控制重点在于早期发现、早期治疗。24 h尿白蛋白排泄率(UAER)测定是国内外普遍采用的DN早期诊断指标［2，3］，其临床价值目前被认为仅次于肾活检。但最近国内外的研究却提示，UAER对于预测和诊断DN并不很灵敏和特异［4～6］;而且，需收集24 h 尿，患者对 UAER 测定的依从性较差。因此，有必要寻找其他更为简便、可靠的DN诊断指标，为DN的预防和治疗奠定基础。2010年1月 ～2011年10月，我们对2型糖尿病(T2DM)患者尿α1酸性糖蛋白(AAG)水平与DN的关系进行了观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择来我院治疗的T2DM患者115例，男56例，女59例;年龄43～70岁。均排除其他肾脏疾病(包括肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征等)、高血压、心脏病、慢性肝炎、恶性肿瘤以及处于应激状态［C反应蛋白(CRP)≥8 mg/L)］的患者。均行UAER检测，根据Mogensen等［7］的分级标准，正常白蛋白尿(NAU)组42例，UAER＜20μg/min，其中男20 例、女22 例，年龄(54.1 ±7.6)岁;微量白蛋白尿(MAU)组40例，20μg/min≤UAER≤200μg/min，其中男 21例、女 19例，年龄(55.3±7.2)岁;大量白蛋白尿(MaAU)组 33例，UAER ＞200μg/min，其中男 15例、女 18例，年龄(57.5±7.4)岁。随机挑选我院体检中心健康志愿者40例为正常对照(NC)组，其中男20例、女20例，年龄(54.5±7.6)岁，均排除糖尿病和糖耐量受损，无心脑血病疾病、肾脏疾病、肿瘤和近期感染等疾病。选择呼吸道感染住院患者40例作为应激对照组，其中男23 例、女17 例，年龄(52.7 ±8.3)岁，均排除糖尿病和糖耐量受损，无心脑血管疾病、肾脏疾病和肿瘤。上述各组在性别、年龄等方面的差异均无统计学意义。

1.2 血清及尿AAG检测 采集所有受试者空腹静脉血标本和24 h尿(上午7时弃去小便，收集此后至次日上午7时的所有尿液)备检。血清AAG检测采用BECKMAN COULTER公司IMMAGE 800特定蛋白分析仪及其配套试剂，以速率散射比浊法进行，每次检测标本前均常规执行室内质控品检测(以确保在控)。尿AAG采用上海丰翔生物科技有限公司的ELISA检测试剂盒进行检测，每批次标本检测均同时执行标准品检测。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量数据以¯x±s表示，采用单因素方差分析判断多组间差异，采用独立样本t检验判断两个样本间差异;对于偏态分布的项目根据样本资料大小类型、Levene检验方差是否齐性，用Bonferroni方法校正P值后进行两两比较。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 尿AAG水平 115例T2DM患者、应激组和NC 组尿 AAG 分别为(125.03 ±51.96)、(76.37 ±12.59)、(74.58 ±16.17)μg/mL，T2DM 患者显著高于后两组(P均＜0.05)。与NC组比较，NAU组尿AAG水平无显著变化(P＞0.05)，而 MAU组和MaAU组尿AAG水平均显著升高(P均＜0.05);随UAER分期进展，NAU组、MAU组和 MaAU组尿AAG水平逐渐上升，各组间差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

2.2 血清AAG水平 115例T2DM患者、应激组和NC组血清 AAG分别为(55.01±12.64)、(148.37 ±77.51)、(53.90 ±7.44)mg/dL，应激组显著高于T2DM患者和NC组(P均＜0.05)。NAU组、MAU组、MaAU组及NC组间两两比较血清AAG水平差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 五组血、尿AAG水平比较(¯x±s)

3 讨论

DN确诊一般须由肾活检证实，但肾活检为侵入性检查，不仅取材困难，且存在一定风险和后遗症，因此难于开展。目前，DN的早期无创诊断主要依靠尿微量蛋白检测，其中较为重要的是尿微量白蛋白(MALB)、α1微球蛋白(α1-MG)和 β2微球蛋白(β2-MG)。α1-MG和β2-MG为相对分子质量较小的蛋白，可自由通过肾小球滤过，其尿液中水平增高主要反映肾小管损害。由于DN主要表现为糖尿病性肾小球损害，目前国内外均以UAER作为早期DN 诊断的准金标准［2，3］。Mogensen 等［7］提出将UAER在20 ～200μg/min范围称为MAU期，可诊断为早期 DN;UAER＞200μg/min时称为 MaAU期，可诊断为临床DN。目前，这一分期标准已经被国内外多数学者接受。但近年来一系列的研究结果却使人们对此指标的可靠性产生了争议。首先，很多非糖尿病患者尿液中可检出 MALB［4，5］，甚至吸烟也会导致尿液中出现 MALB［6］。Tabaei等［8］最近一项长达7 a的前瞻性研究发现，持续呈MAU状态的T2DM患者仅有6%进展至临床DN，38%仍维持MAU状态，还有56%恢复至NAU状态，从而认为MAU作为DN的危险性指标其阳性预测值为43%、阴性预测值为77%。此研究成果也得到了国内外其他研究结果的证实［9～12］。有关MAU对肾脏病理组织学影响的研究也发现，仅有三分之一伴MAU的T2DM患者有典型糖尿病性肾小球病变，另有30%的T2DM患者尽管存在MAU，其肾脏结构却表现正常［13］。还有研究显示，部分 T2DM患者在UAER出现异常之前就已经存在肾小球的病理性损害。上述系列研究结果均提示，MAU对于预测和代表DN的出现并非很灵敏和特异。

AAG为一含糖量高达45%的急性时相反应蛋白。2005年Jain等［14］通过比较蛋白质组学研究首次发现尿AAG与DN存在相关性，但尿AAG定量测定的临床价值目前国内外均鲜见有报道。本研究显示，在已确诊的115例T2DM患者中，处于不同UAER分期患者的尿AAG水平比较差异有统计学意义，且与 UAER进展有很好的一致性。提示T2DM患者尿AAG水平对早期DN诊断具有较好的价值，对于DN的严重程度分级也具有一定的价值。本研究还发现，T2DM患者的尿AAG水平明显高于NC组，但NAU组与NC组比较差异无统计学意义。提示尿AAG测定对T2DM诊断具有一定价值，但作为糖尿病诊断标准可能敏感性不足。尿液中AAG主要由血液中AAG经肾脏滤出。为明确上述尿AAG水平变化是否由血AAG改变导致，本研究同时对上述T2DM患者和NC组血清AAG水平进行了测定，结果显示，T2DM患者血清AAG水平较NC组有所升高，但两者差异并无统计学意义。此结果与何冰等［15］、陈爱静等［16］报道不一致，后两者的研究显示糖尿病患者的血清AAG水平较健康对照者有显著升高。造成这一差异的原因可能与两个研究的病例选择有关。血清AAG水平在多种应激状态下均有明显上升，与健康者相比，糖尿病患者更易出现各种应激情况，如更易并发感染、神经系统病变、酮症酸中毒等。何冰、陈爱静等在研究病例选择时并未考虑此因素，而我们在选择T2DM患者时通过CRP检测排除了研究时处于应激状态的患者，因此可能造成研究的数据出现较大差异。为进一步明确血清AAG对尿AAG水平的影响，本研究还检测了40例呼吸道感染患者的血、尿AAG水平。结果发现，应激组血清AAG水平显著高于NC组，但两组尿AAG水平比较差异无统计学意义。

综上，血清AAG水平对于尿AAG水平检测无明显影响，后者对于早期DN诊断及DN严重程度分级具有潜在应用价值;但其进一步的诊断效能，如尿AAG在其他疾病状态下的水平变化、其升高与肾脏活检结果的符合性等有待进一步研究。

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