腰椎间盘突出症术后并发症的护理

张杰敏 黄素碧 吴青霞 王孝玉 张丽君

张杰敏:女，本科，主管护师

腰椎间盘突出症由于纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经而引起腰腿痛，严重影响患者生活质量。手术是其有效根治方法，而术后并发症的发生与否是手术成功与否的关键。我科2008年1月～2011年12月共收治因腰椎间盘突出症而经手术治疗的患者296例，回顾性分析术后并发症发生类型及原因，并提出对症护理措施，现报道如下。

1 临床资料

本组296例，男138例，女158例。年龄35～78岁，平均51岁。平均病史2.8年。CT及MRI示腰椎间盘均有不同程度突出，后纵韧带部分骨化，黄韧带增厚，压迫硬膜囊和神经根。所有患者均单侧或双侧放射性腰腿痛，其中伴间隙性跛行89例，双下肢麻木48例，单侧小腿外侧、足背及足底皮肤麻木32例，会阴鞍区感觉障碍2例。所有患者均经系统保守治疗2个月以上。手术方式均为后路椎板间开窗、髓核摘除。排除3例术前合并马尾神经综合征患者，总结术后常见并发症的类型及临床资料，详见表1。

表1 腰椎间盘突出症术后并发症类型

2 护理

2.1 切口感染 本组切口感染患者WBC均增高，血培养结果示大肠埃希杆菌感染、绿脓杆菌感染;切口周围组织溃烂且经久不愈，T 36.5～37.4 ℃。其中1例患者，女，63岁，术前合并高血压、糖尿病。术后第9 d诉腰骶部疼痛，翻身乏力，WBC 15.35 ×109/L，NEU 3.28%，HGB 64 g/L，T 36.8 ～ 37.2℃，BP 138/82 mmHg，空腹血糖13.5 ～17.9 mmol/L。切口下部压痛明显，触之有波动感，拆除部分缝线，抽吸出10 ml脓血性液体，分泌物培养示大肠埃希杆菌感染，立即根据药敏结果用亚胺培南+丁胺卡那霉素抗炎、清创、3 L袋生理盐水冲洗引流，15 d后切口周围无红肿热痛及皮下波动感，血培养示无细菌生长，遂停止冲洗引流。患者分别于术后第21，35，45 d床上大小便和翻身时诉切口疼痛，查体见切口敷料被大量鲜红色血液渗湿，手术切口愈合良好，但冲洗管切口周围组织溃烂、流血不止，分别再次予清创缝合、置管冲洗引流、抗炎止血等对症处理。患者于术后67 d切口甲级愈合，未再次出血和疼痛。其余11例患者分别于术后35～58 d切口愈合。采取护理措施:(1)每4 h监测体温1次，观察并记录切口周围红肿、溃烂、皮下波动感情况，及时更换渗湿敷料;保持创腔引流管通畅，观察其引流量、色、质。(2)卧硬板床，辅以泡沫垫，腰围固定腰部，并用两条软毛巾卷成卷分别放在切口两侧，以减少频繁翻身次数，指导功能锻炼。(3)多饮水，保持大小便通畅，勿用力咳嗽并适当延长保留导尿时间，以免自解小便时引起局部压力增高导致创口再次出血。(4)积极治疗合并症，使血糖、血压控制在正常范围内。(5)床边隔离。每次换药前后严格洗手、手消毒。针对溃烂的切口，首先采用碘伏消毒、2%过氧化氢清洗创面坏死组织、生理盐水冲洗，再用TDP烤灯照射30 min，以重组牛碱性成纤维细胞生长因子外用溶液3 ml+胰岛素2 U［1］喷湿敷料覆盖在创腔上，无菌敷料包扎。

2.2 椎间隙感染 本组1例椎间隙感染患者体温37.9～38.8℃，血沉66 mm/h，C 反应蛋白41 mg/L，空腹血糖13.2 ～17.8 mmol/L，腰部痉挛性疼痛，强迫体位，直腿抬高受限，切口愈合。给予其腰部制动、抗感染、控制血糖、敏感抗生素持续创腔冲洗引流、止痛;密切观察体温、腰痛与血沉变化;保持切口敷料干燥，观察切口周围有无红肿热痛及波动感;指导其进高蛋白、高维生素、高热量饮食;给予心理护理以转移患者注意力，提高其痛阈［2］。经处理，患者术后19 d体温36.5～37.2 ℃，血沉25 mm/h，腰痛减轻，能床上翻身，直腿抬高60°～80°。

2.3 硬膜外血肿 本组3例硬膜外血肿患者术前血压138～160/90～110 mmHg，术后24 h内血压140～170/80～110 mmHg。硬膜外血肿均发生于术后24 h内，创腔引流量230～380 ml。患者诉局部切口胀痛、触压痛，剧烈腰痛及放射性下肢痛，会阴部麻木、排尿困难。采取护理措施:(1)局部穿刺抽吸硬膜外积血后予腹带加压包扎，腰部制动。(2)妥善固定并定时挤捏引流管，保持其引流通畅，避免扭曲、受压、滑脱;观察引流量、色、质;及时遵医嘱应用止血药。(3)因控制高血压是预防术后出血的关键［3］，故密切监测血压，使其血压稳定在160/90 mmHg以下。(4)术后4 h内平卧硬板床，以后每2 h轴线翻身1次，以压迫止血及防止过早翻身引起切口活动性出血。经及时处理，3例患者均于术后第2 d诉疼痛减轻，会阴部麻木感好转，能自行排尿。

2.4 脑脊液漏 本组患者术中发生6例，15例发生于术后1～2 d。引流量850～1280 ml。20例分别于术后5～12 d停止渗漏，1例停止渗漏10 d后再次出现脑脊液漏，经硬脊膜修补术4 d后停止渗漏，切口愈合。所有患者经随访未继发颅内及椎管内感染、低颅内压综合征等并发症。采取护理措施:(1)密切观察病情变化及引流量、色、质。当患者出现体位性头痛、恶心、呕吐，术后引流量逐日减少不明显或增多，引流液呈淡红色或粉红色，质稀薄，切口敷料呈非血性或淡血色渗湿时，考虑脑脊液漏并及时报告医师。(2)给予头低足高仰卧位压迫［4］及等压引流，停止渗漏48 h后恢复正常体位。(3)遵医嘱口服醋氮酰胺，静脉滴注白蛋白及成分输血，严格应用敏感抗生素。(4)红外线烤灯照射切口，及时更换切口敷料，保持切口敷料干燥，防止感染。(5)动态监测血常规、电解质及肝肾功能，维持水电解质平衡。(6)保持大便通畅，勿用力咳嗽，防止腹压增加而加重脑脊液漏或已闭合漏口重新开放。(7)行心理护理，及时缓解患者紧张、焦虑心理，从而减轻疼痛［5］，并取得其理解与配合。

2.5 深静脉血栓形成 本组患者分别发生于术后2～4 d，其中双下肢3例，左下肢2例，右下肢4例。患肢肿胀、局部皮温高，腓肠肌触痛、拒按，足背动脉搏动能扪及。采取护理措施:(1)患肢抬高制动;密切观察大小腿周径、肿胀、腓肠肌触痛、肢体活动及肌力变化;观察皮肤颜色、温度变化及足背动脉搏动情况。(2)多饮水，避免血液呈高凝状态;保持大便通畅，避免腹压增高而致下肢静脉血液回流受阻，从而增加深静脉血栓形成几率;杜绝下肢静脉穿刺输液和采血，以免损伤血管内膜，从而加重深静脉血栓形成的发生几率。(3)遵医嘱静脉滴注尿激酶溶栓、皮下注射低分子肝素钙抗凝，用药期间观察切口引流量有无明显增加;协助医师进行血液流变学检查并对症治疗。本组患者于术后7～11 d患肢疼痛减轻、肿胀消退，经彩色多普勒证实预后良好。

2.6 神经根粘连 本组患者分别发生于术后10～15 d，直腿抬高＜20°～30°，牵拉痛。3例患者均再次行神经根周围瘢痕松解术，术后遵医嘱早期应用20%甘露醇、甲基强的松龙、七叶皂苷钠、神经节苷脂等药物，以缓解神经根水肿及营养神经;术后24 h压髋、压膝被动运动;主动进行下肢肌肉等长收缩并循序渐进地进行直腿抬高训练，预防神经根进一步粘连和深静脉血栓形成［6］。3例患者经随访中远期预后良好。

2.7 马尾神经损伤 本组患者术前仅单侧或双侧放射性腰腿痛，术后均出现了典型的马尾神经综合征表现:多节段神经损害;鞍区感觉障碍;大小便功能障碍;1例足下垂，其余4例双下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级。其中2例再次行神经探查、断端吻合、瘢痕松解术，3例保守治疗。采取护理措施:(1)密切观察双下肢感觉运动功能并与术前比较。麻醉作用消失后用针头轻触会阴部及双下肢皮肤，观察有无知觉;指导患者直腿抬高，观察双下肢有无活动及踝关节背伸跖曲是否正常。(2)膀胱区膨隆时询问患者有无尿意及能否自解小便。本组4例术后6 h膀胱区彭隆，患者无尿意，1例有尿意但不能自行排尿。5例患者均予保留导尿，定时训练膀胱功能。(3)足下垂者穿丁字鞋，被动踝泵运动和膝关节伸屈活动，按摩大小腿肌肉;肌力正常者指导其主动进行下肢肌肉等长收缩和直腿抬高锻炼，使神经根得以牵拉，促进神经根本身的血液循环，利于神经根的炎性反应早期消退，同时避免其在局部组织修复中的进一步粘连。(4)遵医嘱应用施捷因等营养神经药物及高压氧治疗，以促进神经功能恢复。本组患者下肢放射痛于术后1～4个月缓解，足下垂于术后3个月逐渐恢复正常;二便功能于术后3个月～5年恢复，生活能自理，中远期预后较满意。

3 讨论

表1可见，本组并发症中，切口感染、脑脊液漏、下肢深静脉血栓形成发生率较高;高龄女性患者术后并发切口感染、下肢深静脉血栓形成、神经根粘连等几率较大;而术后10 d内是各种并发症的高发期。

针对本组切口感染患者，我们积极配合院感办从手术室环境、手术器材、内植物、术者手卫生及术中操作流程、病房环境管理等各个环节仔细查找感染源，但所有环节均符合医院感染管理要求，目前并未得出具体结论。而患者切口周围组织溃烂并经久不愈，虽系切口感染引起，但也和高血糖致其微循环障碍而局部供血不足、富于糖分的伤口更易滋生细菌感染等不无关系。此外，上述患者数次翻身后均出现切口疼痛、出血，分析可能系翻身不当致冲洗引流管头部刺激切口内新鲜肉芽组织引起，故轴线翻身时须动作轻柔、缓慢，并妥善固定冲洗引流管，在其引流液清亮时及早拔除冲洗引流管。

之所以联合使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子+胰岛素，是因为重组牛碱性成纤维细胞生长因子能促进肉芽组织形成，促进血管新生、改善创面微循环［7］;胰岛素能促进成纤维细胞增殖和合成胶原，加快肉芽组织生长和上皮化［8］，且局部使用胰岛素不会引起低血糖［9］，二者联合应用不仅可以抑制创面组织蛋白降解速率，还可协同强化，促进损伤组织的修复，加速创面愈合。

高龄患者通常免疫力下降、乏力，女性患者因更惧怕疼痛而不愿主动参与功能锻炼，导致血液瘀滞、血凝块肌化、神经根周围瘢痕组织形成，可能是发生下肢深静脉血栓、神经根粘连的主要原因;此外，由于手术创伤、术中俯卧位压迫腔静脉、髂静脉及术后长期卧床，血液循环系统常呈高凝状态，也易引起下肢及髂静脉血栓形成;而脑脊液漏与马尾神经损伤则多由于医源性损伤或压迫时间过长、神经变性发生不可逆改变所致;已有文献表明［10］，椎间隙感染多与细菌感染、无菌性炎症、机体抵抗力低下、术前保留导尿、糖尿病史等有关;而本组硬膜外血肿则因1例术中止血不彻底，2例术后翻身不当、切口引流管折叠致其引流不畅引起。

故我们在术前必须全面评估患者生理、心理状态，尤其是高龄女性患者更需做好健康指导和心理护理，强调术前3 d训练床上大小便、直腿抬高的重要性和必要性，为术后顺利进行功能锻炼减少并发症的发生做好铺垫;术后6 h即严格按腰椎间盘突出症患者预期健康教育计划［11］进行功能锻炼;术后10 d内必须密切观察病情变化，警惕并早期发现术后并发症的发生。

总之，对腰椎间盘突出症术后各类并发症的发生，我们必须认真分析其原因，采取相应的护理对策。排除术中医源性损伤因素，诸如下肢深静脉血栓形成、神经根粘连、硬膜外血肿等并发症，通过精心的围手术期护理应该是能避免的。所以，术前全面评估是重点;术中无菌操作，避免损伤硬脊膜、神经根及马尾神经是关键;术后规范用药，密切观察病情变化，加强健康指导和康复锻炼是保障。此外，须建立长期随访机制，主要随访二便功能及下肢放射性疼痛恢复情况，了解有无中远期术后并发症的发生。

志谢 感谢南方医院护理部马瑞英博士对本文的悉心指导。

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