社区卒中单元模式对社区脑卒中患者康复的影响

黄银娟 邓秋兰 潘素兰 何丽霞 叶文玲 宁 辉 黄鳞茜

黄银娟:女，大专，主管护师

脑卒中已经成为危害我国中老年人健康和生命的主要疾病。据2008年我国居民第三次死因调查结果显示，脑卒中已经成为国民第1位的死因［1］。随着对脑卒中诊断、抢救水平的提高，脑卒中的病死率已大幅度下降，但是存活者的致残率超过80%［2］。脑卒中后留有不同程度的残疾，导致患者的生存质量普遍降低，已成为当今老龄化社会的重大公共卫生问题。让脑卒中患者回归社会和家庭、重建身心平衡、最大限度地恢复自我照顾能力是其最终的康复目的［3］。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2009年2月～2012年1月我社区卫生服务中心管辖的80例脑卒中患者，采用社区卒中单元模式进行家庭康复。纳入标准:(1)80例患者均符合1995年全国第四届脑血管病会议通过的诊断标准，经头颅螺旋CT或核磁共振(MRI)证实确诊为脑卒中。(2)有肢体功能障碍。(3)有抑郁症状。(4)年龄在42～83岁。(5)病程3～30个月。同时排除脑卒中后有意识障碍、失语和入组前有精神障碍或存在有精神障碍家族史的患者。按入组的先后顺序奇数为康复组，偶数为对照组。康复组40例，男22例，女18例。平均年龄(65.82 ±7.84)岁。病程(14.63 ±3.46)个月。对照组40例，男23例，女17例。平均年龄(65.74±7.82)岁。病程(14.72±3.16)个月。两组病例在性别、年龄、病程方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组实施传统的家庭照顾，康复组按社区卒中单元模式进行干预。

1.2.1 组建简单的社区卒中单元 依托广西中医药大学附属瑞康医院卒中单元的卒中团队，在取得技术及专家支持后成立社区卒中单元，即由全科医师、社区护士、公共卫生医师、康复治疗师所组成的社区卒中单元团队，是最基本的卒中单元形式。社区卫生服务中心于接到患者出院信息的当天，即派出社区卒中单元团队到患者家中对患者生命体征、饮食、大小便、睡眠、皮肤、日常生活能力、肢体功能、家庭照顾能力进行评估，评价患者及家属在住院期间对康复知识的掌握情况，然后对患者肢体功能、生活能力进行评分。根据评估结果制订标准化、程序化的家庭康复训练方案，以社区护士为主体进行入户干预，并由社区护士将康复训练的实施情况及效果反馈回社区卒中单元进行修改，形成个性化的康复训练方案后再到患者家中具体实施。

1.2.2 干预时间 第1个月社区护士每周上门1次(其中第1次是由社区卒中单元全体人员上门)，第2～3个月，每2周上门1次，3个月以后每月上门1次，每次约1 h，6个月共11次。上门次数也可根据患者实际需求情况适当调整，社区卒中单元设有值班电话，值班时间为8∶00～22∶00，患者或家属有问题随时可以咨询。

1.2.3 干预内容 (1)家庭居住环境的改造。居室地面平坦、防滑;去除门槛，居室布局及家具的摆放方便轮椅通行;沙发和床的高度以患者坐位时两脚能平放在地面为宜，一侧靠墙放，床的另一侧留有一定的空间;门把手、电灯开关、水龙头、洗脸池的高度均应低于一般常规高度，方便坐轮椅者使用;厕所地上铺好防滑垫，选用坐便式便池，两侧安装高度合适的水平抓杆。(2)康复训练。主要是日常生活能力的训练，训练从在床上坐位及坐位平衡训练开始，教会患者在床上翻身、坐起、进食、梳洗、大小便。当从床上卧位转为床边坐位后，进行坐位平衡训练，然后在床边穿脱衣裤，再到床边坐位与轮椅坐位的相互转移训练。站立的训练应循序渐进，先在手杖或吊环的辅助下进行锻炼，直到脱离辅助器。在进行上肢和下肢运动能力的训练时，训练前先练习双腿交替前后迈步和重心的转移，然后进行扶持行走、拐杖行走训练和上下楼梯训练。(3)文体疗法。根据患者的不同阶段安排适合的文体疗法项目，如唱歌、下跳棋、打牌、挑拣绿豆;开展套圈圈、挟玻璃球、投掷沙包等喜闻乐见的活动来改善患者上肢运动的协调功能。(4)心理支持。有文献报道［4］，脑卒中后抑郁发病率高达67.7%，严重影响患者神经功能的恢复和生活质量。针对患者的心理情况给予及时的疏导和治疗，优化社会支持系统，对患者给予更多的关心和帮助，鼓励患者的家属和亲友在情感上给予支持和经济上的帮助，消除患者的消极因素，重建自信，激发其对生活的信心。让脑卒中后有抑郁状态的患者走出家庭，在与外界的相互交流中产生共鸣，逐渐树立归属感，增强患者的心理应对能力。同时教育家属和陪护者保持乐观愉悦的心情。家庭访视完毕时，让患者或家属在家庭访视单上签名及评价，确定下一次家庭访视的时间。

1.2.4 患者和陪护者的康复指导 (1)康复知识的书面指导。在初次评估患者现存问题后将每天要做的康复内容和康复方法制成小册子发放给患者，同时根据患者的具体情况在相应的部位进行现场康复指导。(2)康复操作示范。第1次上门时由康复治疗师和护士共同参与，康复治疗师为施术者，护士为受术者，逐一示范各康复部位的定位、手法，患者和陪护者在现场观摩，随后开始对患者进行康复治疗。康复治疗时进行反复指导，同时了解患者的感受。(3)反示教。由患者的陪护者定位，康复治疗师确定后护士进行操作，最后定位及手法均由患者和陪护者操作，护士进行指导。第2次上门时完全由患者和陪护者操作，护士进行考核。(4)效果评价。知识提问，重点提问康复部位和康复方法的具体操作，考核患者和陪护者手法和力度的把握情况。

1.3 评价方法 日常生活活动能力和社会支持水平在入组时、干预3个月、干预6个月时评价，患者及家属满意度在干预6个月时评价。评价指标:(1)日常生活活动能力采用改良Barthel指数(MBI)量表［5］评定评分。(2)社会支持水平采用SSRS量表［6］评定评分。(3)患者及家属满意度采用自制调查表评分，调查内容分工作能力(技术熟练、有序安排、示教水平)、关爱与沟通(及时服务、关心安慰家属、保护隐私)、健康教育(康复指导、操作前告知、传授康复知识、生活方式的指导)3个维度10个条目，按Likert 5级评分法评分，5分=非常满意，4分=比较满意，3分=既不是满意，也不是不满意，2分=不太满意，1分=非常不满意。

1.4 统计学方法 用SPSS 15.0统计软件进行统计分析，计量数据用(±s)表示，重复测量资料采用两独立样本的方差分析，计量资料采用两独立样本的t检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者入组时、3个月、6个月各项指标评分比较(表1)

表1 两组患者入组时、3个月、6个月各项指标得分比较(分，±s)

表1 两组患者入组时、3个月、6个月各项指标得分比较(分，±s)

注:两组患者BMI评分，在入组时无统计学意义，P＞0.05，在3个月、6个月时，康复组高于对照组，差异有统计学意义，均P＜0.05;两组患者社会支持总分在入组时、3个月比较无统计学意义，P＞0.05，在6个月时康复组高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05

组别 例数 BMI评分入组时 3个月 6社会支持总分入组时 3个月 6个月对照组个月40 32.26 ±9.72 48.67 ±12.73 54.18 ±10.66 35.13±7.93 38.74 ±7.36 41.23 ±7.15康复组±7.69 36.35 ±7.49 36.88 ±7.86 40 32.49 ±9.86 59.86 ±12.93 65.89 ±11.04 34.98

2.2 6个月时两组患者及家属对社区护士满意度比较(表2)

表2 两组患者及家属对社区护士满意度比较(分，±s)

表2 两组患者及家属对社区护士满意度比较(分，±s)

组别 例数 工作能力 关爱与沟通 健康教育＜0.001 ＜0.001 ＜0.001对照组康复组t值P 40 24.63 ±1.47 19.82 ±1.03 31.86 ±0.92 40 31.86 ±1.09 28.68 ±0.93 39.42 ±0.78 24.987 40.379 39.642值

3 讨论

3.1 社区卒中单元的作用 社区卒中单元模式不能简单地认为是医院卒中单元的延伸。区别在于:(1)管理对象。针对的不是住院的急性期脑卒中患者，而是病情稳定出院后回到家中需要继续进行康复的患者。(2)人员构成特点。该卒中单元的核心康复人员不仅仅是社区卫生服务中心的工作人员(全科医师、社区护士、康复治疗师、公共卫生医师)，而且还着重强调患者本人、患者家属。(3)患者的角色转换。在社区卒中单元中，患者本人不再是被动地接受服务，而是通过主动接受相关的康复指导后，自觉地参与到自身的各种康复训练中。(4)患者家属和患者的主要居家照顾者角色的转换:在社区卒中单元中，患者家属和患者的主要居家照顾者不仅仅是患者基本生活方面的监护人，更是患者的医疗护理实施人。(5)康复治疗的目标特点。社区卒中单元康复治疗的目标由原来在大医院的“救命”，减轻脑神经细胞的损伤程度，转变为恢复患者各种功能、提高生活质量、提升回归社会的能力。因此，社区卒中单元的作用印证了即便是最基本的卒中单元形式对每一位脑卒中患者也是有很大的帮助。

3.2 社区卒中单元能有效提高脑卒中患者的日常生活活动能力 社区卒中单元对患者和患者的主要居家照顾者进行科学、规范的康复指导和实践。社区卒中单元的康复指导规范、简便、实用，患者和患者的主要居家照顾者易于掌握和实施。因此，康复组的MBI评分在3个月和6个月时高于对照组(P＜0.05)。

3.3 社区卒中单元能有效提高脑卒中患者的社会支持状况社会支持是指一个人的社会网络为其带来的维护。研究结果表明［7］，脑卒中患者得到社会支持的程度越高，患者及照顾者的压力就越低，患者的康复状况就能得到更好的改善。在本次干预的大部分患者认为，家人对他的病情和康复训练非常关心，生活起居照顾得很周到。由于目前大多数家庭为核心家庭，家庭成员有限，而患者由于存在不同程度的残疾而各项活动受到了相对的限制，使其感到孤独，兴趣和爱好也随之减少。因此，患者的工作单位和社会相关部门对患者给予同情、关心，对患者因患病而造成的各种困难，尤其是经济上的困难给予解决，对于脑卒中患者这一弱势群体的帮助是非常重要的。本次干预在3个月时社会支持总分有所提高，但是效果不是很明显，由于多数患者在急性期住院期间花费了很大一笔医疗费用，而家庭的支持却无法改变这一现实，甚至还担心在家中康复的效果是否理想。随着社区卒中单元的介入，患者康复训练的掌握，肢体功能的恢复，患者逐渐建立了康复的信心，家庭也找到了提高社会支持力度的办法，所以在6个月时康复组的社会支持总分明显提高(P＜0.01)。

3.4 社区卒中单元能有效提高脑卒中患者对社区护士的满意度 社区卒中单元模式要求社区护士不仅具有基本的护理能力，还需要掌握大量的人文知识、沟通技巧、康复知识、评价指标、心理学、健康教育等多学科知识和技能，才能拓展社区护士角色职能，增加患者的信任度与满意度。本社区脑卒中患者家庭大多数生活水平较低，平均受教育程度偏低，有的家庭收入难以维持生计，那种“能吃、能睡、能生存”的观念依然存在。对家庭康复工作程序了解不够，对社区护士的护理价值不能真正理解，尤其对护士开展的健康教育和康复服务持怀疑态度［8］。表2显示，两组对关爱与沟通的满意度得分最低，本社区卫生服务中心的护士是从临床护士转岗而来，虽然都经过了社区护士的岗位培训，但是缺乏系统的社区技能培训，入户服务技巧尚待提高。

3.5 存在的问题及建议 在社区脑卒中患者的干预中，社区卒中单元成员直接实施的干预措施不像医院卒中单元模式中那样突兀，社区卒中单元成员的主导作用由原来的单向自我决定，转变为有条件的医患双方双向互动共同商议的决定。医院卒中单元模式中多项措施的实施主要是由专业技术人员去完成，而社区卒中单元模式中患者及家属是多项措施的具体实施者，护理督导和自我监控能力不能得到保障。在我国政府大力度推进社区卫生服务建设的重大举措中，尝试建立社区卒中单元和践行社区卒中单元的功能，具有重要的现实意义和社会意义。

［1］冯正仪，贾守梅，张 华，等主编.社区护理［M］.上海:复旦大学出版社，2010:266.

［2］冯正仪，张 华，胡永善，等.社区脑卒中病人家庭康复护理干预方案的制定［J］.护理研究，2002，16(6):367 －368.

［3］李艳菊，司 帷，冯晓莉，等.培训家属康复知识对脑卒中患者康复功能的影响［J］.护理学杂志，2008，23(23):65 －66.

［4］王成秀，王桂荣，杨凤翔.脑卒中患者家庭护理需求调查与分析［J］.中国康复，2006，21(2):129.

［5］巩玉秀，郑修霞，姚 岚主编.社区护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:126－127.

［6］王曙红主编.临床护理评价量表及应用［M］.长沙:湖南科学技术出版社，2011:216－218.

［7］王丽霞.脑卒中患者家庭主要照顾者照顾压力与照顾能力的研究［D］.福建医科大学硕士论文，2006.

［8］陈正英，申绪湘，薛桂娥，等.西部民族地区社区护理需求及对策探讨［J］.中华护理杂志，2004，39(4):314 －316.