腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石对比分析

骆助林，田伏洲，陈理国，王瑞丰，陈 龙，黄 竹，宋宗涛 (.成都军区总医院全军普通外科中心，四川 成都 60083;.解放军第45医院普通外科，四川成都 600)

胆囊结石是我国一种常见疾病，发病率10%以上，随着人民生活水平的提高，胆囊结石的发病率还有继续上升的趋势。胆囊结石是否全部需要手术治疗以及采用什么手术方式是当前胆道外科的热点问题［1-2］。胆囊切除术运用于临床已有100多年的历史，是近代以来作为治疗胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石等疾病的常规方法，然而近年来的研究发现，胆囊切除后对人体有多种不良影响，我们自2004年1月至2010年1月选择80例胆囊结石患者，应用腹腔镜下联合胆道镜行保胆取石手术，与同期80例行腹腔镜胆囊切除术患者比较，保胆取石组疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组胆囊结石患者160例，其中腹腔镜下联合胆道镜保胆取石术80例和腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石80例。腹腔镜保胆取石组80例，其中B超诊断慢性结石性胆囊炎75例，胆囊管结石3例，结石嵌顿2例。保胆取石组病例的入选标准如下:患者年龄20～70岁，符合文献［2］中有关胆囊结石诊断标准;胆囊B超显示胆囊壁厚小于等于4 mm;胆囊收缩功能试验显示收缩功能良好(胆囊收缩功能检测方法为B超胆囊功能检测［3］，脂肪餐后2 h胆囊收缩大于等于30%)。排除标准:严重心肝肺功能障碍、凝血机制障碍、结核病活动期;上腹部手术史;合并急性胆囊炎、胰腺炎、胆总管结石等;怀孕期及哺乳期妇女。腹腔镜胆囊切除组80例，其中B超诊断慢性结石性胆囊炎76例，胆囊管结石和结石嵌顿各2例。两组年龄、病程、症状无显著差异，具有可比性。

1.2 手术方法

保胆取石组:按照腹腔镜手术常规进腹方法进腹后探查腹腔，观察胆囊以及周围粘连情况。如果胆囊壁薄且无炎症表现则行保胆取石手术。剪开胆囊底部，经右上腹孔放置胆道镜进行取石。对于嵌顿于胆囊颈部的结石可以在内镜下碎石后取出［4］。取净结石并仔细观察确定无结石残留，观察确认胆囊管胆汁引流通畅后，4-0可吸引线缝合胆囊底部切口并包埋浆肌层。胆囊切除组:手术按照常规的腹腔镜胆囊切除方法进行［5］。

1.3 统计指标和统计学方法

统计两组手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用及术后饮食恢复时间。保胆取石80例患者术后2年随访，复查统计下述指标:①B超胆囊收缩功能和胆囊壁厚度。②B超检查结石复发。采用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

所有胆囊结石患者均顺利完成手术。全部保胆取石组病例均一期缝合胆囊底部切口，无胆漏等并发症发生，2例术后4天感右上腹隐痛，给予抗生素等药物治疗3天后疼痛消失。1个月后复查B超所有患者均未见胆囊或胆总管残石。术后第2年复查胆囊壁厚度和胆囊收缩功能较术前明显改善，术后随访2～8年胆结石复发5例，复发率6.25%。胆囊切除组1例术后由于钛夹脱落，出现腹腔内出血需再次手术重新结扎胆囊动脉;另13例患者出现不同程度的胆囊切除后腹泻、腹部不适和疼痛。统计比较两组手术时间、术中出血量、术后住院天数、住院费用、及术后饮食恢复时间(表1)。保胆取石组在手术时间、术后住院天数、住院费用上与胆囊切除组无统计学差异(P＞0.05);术中出血量、术后饮食恢复时间，保胆取石组明显优于腹腔镜胆囊切除(P＜0.05)。

表1 保胆取石组与胆囊切除组治疗指标对比(±s，n=80)

表1 保胆取石组与胆囊切除组治疗指标对比(±s，n=80)

*:与胆囊切除组比较，P＜0.05

手术方法 手术时间(min)术中出血(mL)术后住院时间(d)术后饮食恢复(d)费用(千元)保胆取石组 42 ±12.214 ±6.8* 2.4 ±1.60.6 ±0.6*6.2 ±2.3胆囊切除组39 ±11.336 ±16.72.6 ±1.91.7 ±0.76.6 ±2.5

3 讨论

胆石病的全球患病率在10%左右，其中胆囊胆固醇结石占大多数，是胆道疾病的主要类型［6］。近年来腹腔镜技术的广泛开展，胆囊切除术成为治疗胆囊结石的“金标准”，但胆囊作为一个重要的消化免疫器官，切除后可出现多种不良后果［7］。胆囊切除术并发症有［8］:①术后易出现消化不良、腹胀腹泻和返流性胃炎;②导致周围组织损伤:肝胆管、血管和胃肠损伤等;③术后结肠癌发病率升高;④术后胆总管结石的发生率增高等。北京大学北大医院对比统计胆总管结石的发病率，切除胆囊和未切除胆囊的发生率为2∶1［9］。

保胆取石术近年来迅速发展，以避免胆囊切除后的各种并发症和不良影响［10］，虽然保胆取石的长期并发症尚无准确报道，但我们比较两组手术情况，腹腔镜联合胆道镜保胆取石组在手术时间、术后住院天数、住院费用上与胆囊切除组无统计学差异;术中出血量、术后饮食恢复时间，保胆取石组明显优于腹腔镜胆囊切除。较早开展的开腹直视下保胆取石术存在一定的复发率，文献报道术后复发率高达30.0% ～43.2%［11］。随着内镜学、影像学和分子生物学的发展及其临床应用，特别是内镜技术问世以后，通过内镜可以直接看到肝内外胆管和胆囊腔内黏膜，在直视下可以清楚地取净结石和息肉，明显降低了残留率，有学者［12-13］采用内镜微创直视下取石术治疗胆囊结石，报道复发率为5.39%。我们进行的腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术，结石可用取石网将结石完整地取出胆囊，并且手术的全过程是在胆道镜下操作，克服了外科手术的盲区，并且采取了许多防止复发的措施，术后第2年复查胆囊壁厚度和胆囊收缩功能较术前明显改善，术后随访2～8年胆结石复发5例，复发率6.25%，与张宝善等报道相似，明显优于开腹保胆取石手术。而且腹腔镜下保胆取石术十分安全，不会发生胆囊切除术后免疫功能低下，也避免了大肠癌和胆总管结石等可能的并发症。我们认为在严格选择适应证和排除禁忌证的情况下，经腹腔镜联合胆道镜保胆取石术具有安全性高、创伤小、痛苦少、恢复快等特点，结石复发率较低，且可保留有功能的胆囊，若加上术后相关药物治疗，如statin抑制胆固醇合成和ezetimibe抑制肠道胆固醇摄取，可进一步降低保胆取石术后复发率［14］。

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