应激性心肌病一例

曹文斋 钟德超

1 病例报告

患者 女，67岁。主因右上腹痛2 d，加重伴胸闷1 d，于2011年10月12日入院。患者2 d前无明显诱因出现右上腹痛，放射至背部，阵发性发作；1 d前症状加重，并伴胸骨后闷痛，持续不缓解，经门诊收入院。患者既往有胆囊结石史，无高血压、糖尿病史。查体：体温 36.8℃,脉搏 88次/min，呼吸20 次/min，血压 110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率88次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，双下肢无水肿。心电图示窦性心律，V1～V6T波倒置，见图1。心肌酶谱正常，肌钙蛋白阴性。血液分析：白细胞总数 13.2×109/L，中性粒细胞比例0.80。腹部彩超示胆囊结石伴胆囊炎。心脏彩超示室壁运动幅度降低，心包积液300 mL，左室收缩及舒张功能降低，射血分数0.432，E峰/A峰<1。临床诊断：急性冠脉综合征，胆囊结石伴胆囊炎。治疗：予吸氧，单硝酸异山梨酯缓释片、阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片、美托洛尔片口服，低分子肝素针皮下注射，头孢他啶静脉滴注等治疗，建议患者尽早行冠脉造影术，但患者拒绝。3 d后，患者腹痛、胸闷等症状逐渐缓解，心电图示V1～V6T波倒置逐渐变浅，见图2。复查心肌酶谱正常。1周后，患者同意行冠状动脉及左室造影，结果示左右冠状动脉及各分支未见明显狭窄及钙化，见图3；右前30°左室造影示前壁及心尖部见一异常隆起，造影剂滞留，心尖球形样改变，见图4。根据冠状动脉和左室造影结果，修正诊断为应激性心肌病。治疗予停用抗血小板聚集、抗凝药物，继续予美托洛尔片，加用贝那普利片长期口服。6个月后，患者随访心脏彩超示左室运动幅度及射血分数恢复正常。

Figure 1 Admission electrocardiogram in the patient with cardiomyopathy图1 入院时心电图

Figure 2 Electrocardiogram of the patient after treatment图2 治疗后心电图

Figure 3 Figures showed no significant stenosis in left and right coronary artery图3 左右冠状动脉及各分支未见明显狭窄

Figure 4 The apical ballooning in left ventriculogram图4 左室造影示心尖球形样改变

2 讨论

应激性心肌病主要特征为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变，又被称为Tako-Tsubo综合征（心尖部气球样变综合征）。最早的报道见于日本人群，国内相关报道较少[1]。现有研究认为,此病可由多种躯体应激因素诱发，包括非心脏手术、严重哮喘、严重疼痛及急性胆囊炎等[2]。应激性心肌病的诊断尚无统一标准，目前有4条参考标准[3]：（1）短暂的左心室心尖部运动减弱或消失。（2）冠状动脉造影无明显的狭窄性病变，也无急性斑块破裂的征象。（3）新出现的心电图异常，包括ST段抬高、T波异常或者血肌钙蛋白水平升高。……