探讨经脐入路与普通腹腔镜阑尾切除的术式选择

周文军 毛栋华

常熟市第五人民医院普外科，江苏常熟 215500

阑尾炎是普通外科最常见的疾病之一，阑尾切除术是该疾病最为有效的治疗方法。该院自2010年5月起开展经脐腹腔镜手术，主要为胆囊切除术，同时对部分急慢性阑尾炎的病例选择行经脐入路腹腔镜阑尾切除术(TULA)，显示该术式同样具有安全性和可操作性，取得满意效果。现将使用该方法手术病例，与同时期使用普通三孔法腹腔镜阑尾切除术（LA）病例相比较，阐述各自的优缺点及手术方式选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组32例，男25例，女31例。年龄16～69岁，平均38.5岁。慢性阑尾炎7例，急性期25例，慢性阑尾炎均术前通过重要病史、钡剂灌肠、肠镜等得到确诊，急性期病例腹痛均不超过48 h，伴有不同程度发热9例，体温最高39.6℃，术前B超检查提示阑尾不显示、或有不同程度肿大，但均未见阑尾包块形成。施行TULA组13例，LA组19例。

1.2 手术方法

1.2.1 手术器械 经脐入路腹腔镜阑尾手术（TULA）器械：5 mm 30°腹腔镜，5 mm及10 mm Trocar，5 mm普通分离钳及超声刀或者双极电凝。普通三孔法阑尾切除手术（LA）为常规腹腔镜器械。

1.2.2 操作方法 TULA组：术前准备及麻醉方法同常规手术，患者平卧位，头低脚高15°，向左倾斜约15°，气腹压力设定为10～15 mmHg。监视器置于患者右侧，术者与助手皆位于患者左侧（患者左上肢贴身放置）。取脐周倒三角形做A、B、C三孔，其中A、B孔分别位于10点和6点及2点处，A孔做10 mm穿刺孔，放置 5～10 mm可转换 Trocar，B、C均放置 5 mm Trocar，所用 Trocar均是订制的短Trocar，为单孔腹腔镜器械，从C孔制造人工气腹并置5 mm腹腔镜，A孔放置超声刀 （或双极电凝），B孔放置抓钳操作。与开腹阑尾切除手术一样，寻找阑尾需先寻找有结肠带的盲肠，向头侧牵拉盲肠，再从结肠带向下寻找阑尾。提起阑尾，超声刀处理阑尾系膜，圈套线结扎阑尾根部两道，切除阑尾后从10 mm Trocar取出。对盆腹腔脓液予以冲洗吸尽，阑尾根部质地不佳、考虑圈套线结扎不可靠者，予以在腹腔镜下8字缝合阑尾残端。若需要放置引流，可从脐部穿刺孔引出。

LA组：主要是穿刺点的不同，脐部放置10 mm镜头，右中腹放置5 mm Trocar，放置超声刀或者双极电凝，脐孔与耻骨上中点放置5 mm抓钳。操作方法基本与经脐腹腔镜阑尾手术相同，但难度系数降低。纤细的阑尾可提入5 mm Trocar内一起取出，较粗的阑尾放入手套，经细线牵引从脐孔取出。

1.2.3 统计方法 所有数据应用SPSS11.0软件进行分析，一般资料采用（±s）表示，计量资料行t检验，组间计数资料比较行χ2检验。

2 结果

TULA组15例，其中1例因手术困难增加一个穿刺孔完成手术，1例合并胆石症行经脐腹腔镜胆囊阑尾联合切除术，实际完成13例。LA组20例，其中1例因阑尾残端坏疽中转开腹手术，实际完成19例。两组在平均手术时间和术中出血量方面比较无统计学意义（P＞0.05），但是TULA组在术后肠道功能恢复及住院时间方面均明显短于LA组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。所有病例术后均顺利康复，LA组出现切口感染1例，其他两组患均无阑尾残端瘘、肠梗阻和腹腔感染等其他并发症发生。

表1 两组在手术时间、术中出现量、术后肠道恢复时间、住院时间的比较

3 讨论

在经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术中，是采用开放的手术方式切除阑尾，在这个过程中利用带操作通道的同轴腹腔镜来夹持阑尾，并将其拖入脐部切口，在将残端荷包缝合后回纳。此方法往往存在因阑尾系膜长度受限或者切口感染等问题，有一定局限性。近年来有很多医院尝试经脐单孔手术，所用的器械操作技巧和适应症各不相同[1]。该研究中所采取的经脐入路腹腔镜手术，并不需要辅助的微型穿刺器或者缝线牵引，亦不需要将阑尾提入切口，而是完全在腹腔内完成切除阑尾手术，再行取出。通过在脐周做倒三角形的切口，使得穿刺孔及器械间距离明显增加，利用脐孔自身的柔韧性和活动度，使操作器械并不处于固定并行状态，达到手术操作必须的活动空间。

TULA与LA相比，主操作孔位于脐部，器械间并行排列并且相互靠近，未能遵循腔镜手术“三角形”原则，使得操作器械和腹腔镜会因相互运动造成一定干扰，出现“筷子效应”，给术者造成不小的心理压力。与经脐腹腔镜胆囊切除相比，操作孔与目标脏器的距离更短，因而腹腔镜镜头予手术器械的夹角更小，总体上手术步骤虽然较胆囊切除简单，但给予操作钳施展的空间更小，手术难度仍然较大。在经脐入路腹腔镜胆囊切除术中，我们曾提出：镜头处于水平位、导光束位于顺时针5°时，镜头和各操作钳之间的干扰最小[2]的论点，但在TULA中需要根据术中情况及时调整。该技术有较为独特的学习曲线，这就要求持镜者与术者配合良好，既要保证视野清晰和气腹稳定又要减少腹腔镜对操作器械的干扰。

因此在病例及术式选择上：初期阶段对手术适应症选择加以控制，应首选慢性阑尾炎，其次为急性单纯性阑尾炎；化脓性阑尾炎因粘连较重，最好行LA。因为LA操作相对简单，是初学者首先开展的一项手术，不过，不同患者情况，手术难易程度也有很大差别。患者体型（胖与瘦）、发作至手术时间长短、局部粘连以及阑尾炎症程度等都会产生影响。一般而言，发作时间长，局部粘连及包裹往往比较严重，组织水肿、质地较脆，这些病例以选择LA手术为佳；而局部有包裹倾向的阑尾炎、或者阑尾根部坏疽穿孔的应当选择开腹手术。根据经验急性阑尾炎发作3 d及以上往往存在包块，一般选择保守治疗，如果腹膜刺激症状严重需要手术，以选择开放手术为佳。只有经过丰富的开腹和腹腔镜阑尾切除手术的经验，才能逐渐转换到TULA，TULA是目前唯一被证明安全可行的腹壁“no scar”手术方式，这一状况将在一段时间内持续存在。

TULA的优点：经脐入路腹腔镜阑尾切除术，巧妙地将脐部设计为切口，极为隐蔽，这种办法迎合了患者手术不留瘢痕的心理。该术式因具有美容效果明显、术后疼痛轻、恢复快等优点，受到患者的欢迎。

TULA的局限性：经脐腹腔镜手术操作受孔道位置限制，多个器械置入均集中在脐部，使腹腔内外相互发生干扰，操作及手术视野受限。此外，器械和光源近乎同轴会一定程度影响术者对深度和距离的判断，增加手术难度。笔者认为只要病例选择恰当，经脐腹腔镜阑尾切除术成功率会比较高，故而要严格筛选适应症。该研究中由于患者中单纯性阑尾炎较少，而化脓性阑尾炎较多，故而采用TULA较少，这是由于TULA选择适应症范围相对较窄，而就诊较晚的患者通常已错过最佳手术时机所导致的。目前，专用经脐腹腔镜手术器械已上市，虽仍在探索阶段，但由于其美容效果显著、术后疼痛轻、恢复快，因而受到患者欢迎。不过，需注意的是：将简单的手术变成复杂的手术，会使主刀医师体力与耐心经受更多考验。

切口感染问题：该研究LA组发生1例切口感染而TULA组无切口感染发生，分析考虑为LA初期将操作孔置于阑尾上方腹壁，腹腔内炎性渗液污染穿刺孔，导致迁延不愈，将操作孔置于右中腹部，减少渗液的浸泡，其后未再有切口感染发生。可见，与开腹手术比较，TULA及LA切口感染发生率低，这可能与开腹手术在切口处操作，而TULA及LA手术过程在腹腔内完成有关，后者相对降低了沾染切口的机会，而通常是炎症较重、坏疽、手术困难患者实施开腹手术。TULA及LA减少切口感染的要点在于取标本时要尽量减少沾染。对盆腹腔脓液较多、阑尾根部质地较脆的患者应当放置引流。

中转开腹问题：用TULA或LA对阑尾根部坏疽穿孔患者进行手术的风险和难度较大。相关学者报道[3]显示：在具备高超的镜下打结和缝合技术前提下实施完全经脐腹腔镜下治疗坏疽穿孔性阑尾炎是有可能的。但对大多术者而言，为确保手术安全，对根部坏疽穿孔性阑尾炎行及时中转开腹是较为正确和必要的选择。

综上所述，及时增加切口或中转开腹是操作困难时的必须选择，但腹腔镜操作技术才是防止并发症发生更为有效的手段。因此，在临床实践中，应尽量追求精细操作，争取手术完美，避免对中转开腹或增加切口弥补手术的依赖。

[1]周晓娜，张忠涛．经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和展望[J].中国实用外科杂志，2009，29(1)：42-43．

[2]毛栋华，陆昌保.经脐入路腹腔镜胆囊切除术的临床应用（附48例报告）[J].中国内镜杂志，2011，17（10）：1094-1096.

[3]蔡军，张忠涛，于宏志，等．经脐单孔腹腔镜回肓部切除术2例[J]．中国实用外科杂志，2010，30(1)：69-70．