肝胆外科手术胆漏的原因及防治探讨

唐荣辉

湖南省益阳市第四人民医院，湖南益阳 413000

胆漏是临床上因肝胆外科手术致使的常见并发症之一，通过开腹手术或腹腔镜手术都可发生，发生的几率为0.49%～2.42%，后果严重，不仅会增加患者的住院时间，给患者和患者家属平添经济和精神上的压力，也会影响患者的生活质量，甚至危害患者的生命安全，鉴于此，临床医学工作者要对此给以高度的重视。选择自2011年6月—2011年10月在该院接受治疗的15例因肝胆外科手术而出现胆漏患者作为研究对象，回顾性分析他们的临床资料，旨在总结肝胆外科手术胆漏的原因以及相关的防治措施，具体报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

15例胆漏患者中男性9例，女性6例，年龄位于36～69岁之间，平均年龄（44.2±7.9）岁；这些患者均有肝胆手术的病史，其中4例是因肝外伤手术，4例是因腹腔镜下的胆囊切除手术，2例是因开腹手术。所有患者均符合胆漏的诊断标准：①腹腔手术后连续3 d有胆汁引出或单次引流胆汁量≥100 mL/d；②未置腹腔引流者，术后出现膜腹刺激症，腹穿抽出胆汁或再次手术发现腹腔内有胆汁积聚。有些患者出现局限性膜腹炎、膈下脓肿、盆腔脓肿、胆外瘘等临床表现。

1．2 原因分析

1．2 ．1 医务人员的操作失误 引起胆管受损与手术视野、麻醉状况、解剖变异和病理因素有关外，还包括医务人员操作不当以及对自己的技术过于自信：①医务人员缺乏必备的手术临床经验，例如在不能完全看清胆囊三角的状况下仍进行胆囊的切除；当胆囊不能被轻易切除时，仍然根据常规方法进行处理。②医务人员为了加快手术速度，在手术操作过程中没有十分谨慎，导致操作失误如胆囊管残端预留过短，结扎线脱落等；运用小切口手术导致手术视野欠佳，很大程度上增加了手术的操作难度。

1．2 ．2 胆管未予结扎或结扎不牢 在严重肝破裂伤患者术中因倾向于如何迅速有效止血方面，然而对胆管损伤疏忽或者处理不当；用单纯缝合的缝合较深的裂伤，致使较大胆管没有进行结扎或结扎不牢；

1．2 ．3 病人自身缺陷 病人患有营养不良、糖尿病等病症，T型管拨管时间已到但窦道形成不良引起胆漏。

1．3 治疗方法

1．3 ．1 非手术治疗 首先对11例出现胆漏患者保持原腹腔引流管通畅，同时给予禁食、肠外营养、应用有效抗菌素、严密观察腹部体征等非手术治疗，其中单纯行腹腔引流+持续低负压吸引2例；经T管窦道置管2例；B超引导穿刺抽液或置管引流1例；B超引导抽液置管引流+经皮经肝置内支架管引流1例；腹腔引流+持续低负压吸引+内镜治疗1例；腹腔引流+持续低负压吸引+生长抑素和或生长激素序贯治疗3例(2例合并有胰瘘、肠瘘)。另1例腹腔管道拔除后只予禁食、补液、抗感染等治疗。

1．3 ．2 再次手术治疗 2例胆肠吻合胆漏发生在术后2周引流管引流不畅，再次手术后并且重新置双套管负压引流。1例拔T管后不能经T管瘘道置管引流，1例慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石行胆囊切除术致术后胆囊管残端漏导致弥漫性腹膜炎，再次手术行腹腔引流和重置T管。

1．4 预防措施

①在胆囊切除术进行的过程中，要最大程度保存胆囊浆膜用来缝合胆囊床，仔细结扎胆囊管并且缝扎；②手术后医务人员必须密切观察注意患者胆囊的标本，避免因肝外胆管损伤而带来的严重后果；③减少因止血所用的钳夹致使胆管损伤现象的出现；④关腹前应在肝门部周围及胆囊床用白色纱布检查以便发现不明显的胆漏并寻找原因加以处理；⑤若患者的胆囊三角没有得到彻底和完全的解剖，需安放腹腔引流管来便于观察分析；⑥合理置放和固定T管，且T管引流悬吊于床边低位，拔管时忌用暴力；同时要加强手术后对患者的护理。

2 结果

发现因医务人员的操作失误引起的胆漏5例，胆管未予结扎或结扎不牢引起的6例，病人自身缺陷引起的4例，具体见表1。11例患者通过常规引流、营养恢复、防治感染的非手术治疗措施治疗后都痊愈出院，平均住院时间为12 d；4例采用手术治疗的患者也均痊愈出院，平均住院时间为15 d，具体见表2。

表1 引起肝胆外科手术胆漏的原因

表2 不同治疗方案患者平均住院天数

3 讨论

胆漏是肝胆外科手术中较为常见但也很棘手的并发症之一，若出现胆漏的并发症患者不进行及时的治疗，后果不堪设想。因此临床医务人员要从胆漏产生的原因出发，掌握和了解相关的知识，丰富临床治疗和护理的经验，减少操作失误，并且做好积极的预防工作。该次研究发现引起肝胆外科手术胆漏的原因主要有：胆管损伤未被发现或发现后处理不当、胆管未予结扎或结扎不牢、病人自身缺陷等，在今后的临床治疗中要减少类似因手术操作不当的失误；同时我们也要做好一系列的预防措施来避免肝胆外科手术胆漏并发症的出现例如：①胆囊切除术进行时要保留胆囊浆膜，谨慎处理胆囊管；②术后检查胆囊标本，避免肝外胆管损伤；③减少因操作不当损伤胆管；④关腹前再一次确认有无不明显的胆漏存在；⑤胆囊三角解剖不彻底患者应置腹腔引流管观察；⑥妥善固定T管并注意术后常规护理，T管引流悬吊于床边低位，拔管时忌用暴力。对于已经出现胆漏的患者我们可以采用常规引流、营养恢复、防治感染的非手术治疗方法和再行手术两种治疗方法，结果显示两种治疗方法均有显著的效果。

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