经小腿远端动脉逆行穿刺术在股腘动脉长段闭塞介入治疗中的应用

黄崇青，虞冠锋，林晓滨

（温州医学院附属第一医院 血管外科，浙江 温州 325000）

传统的下肢动脉硬化闭塞的介入治疗由经大动脉穿刺建立手术入路，包括对侧股动脉逆行穿刺，患侧股动脉、腘动脉顺行穿刺。对侧股动脉穿刺后导丝顺行进入患侧股浅动脉，导丝在尝试穿越股浅动脉时，并不是每一个病例都能顺利穿越，有些即使越过血管闭塞段，但仍在内膜下夹道中，难以进入动脉真腔。本院按传统介入治疗失败的2例患者，行经小腿远端动脉逆行穿刺行动脉介入治疗，由单弯导管引出导丝，实现了让导丝顺利进入并通过真腔，获得手术成功及良好临床疗效。报告如下。

1 临床资料

例1：患者，男，75岁，双下肢间歇性跛行2年余，尤以步行100 m以上出现，伴下肢发冷，发白，无静息痛，右足第四趾坏死2个月，行右足第四趾切除术，术后不能愈合，诊断为双下肢动脉硬化闭塞症于2011年5月7日入院。专科检查：双下肢等长等粗，发白，发冷，毛细血管充盈时间延长，右足第四趾缺如，第3、5足趾间溃疡，局部红肿，皮温增高，双下肢无水肿，动脉搏动情况：左股++，左腘+、左胫后+、左足背+，右股++，右腘-，右胫后-，右足背-。下肢动脉彩超提示：右侧下肢大动脉粥样硬化伴狭窄，股浅动脉中、下段（见图1）及胫前动脉下段闭塞。由于患者肌酐为103μmol/L，提示有肾功能不全而放弃下肢CT动脉造影检查。术前踝肱指数（ABI）：左侧0.58，右侧0.39。手术过程：左股动脉穿刺，置入6F导管鞘，置入5F猪尾巴导管，行双下肢动脉造影示右股浅动脉及腘动脉上段长段闭塞，胫前动脉、胫后动脉闭塞。将导管配合泥鳅导丝进入右股浅动脉，交换6F长鞘，肝素化后将单弯导管配合泥鳅导丝、0.018”导丝依次尝试越过股浅动脉及腘动脉闭塞段未能成功，造影确认导丝远端位于膝下动脉夹层。腓动脉“Roadmap”下行逆行穿刺后，取0.018”导丝依次通过腓动脉、胫腓干、腘动脉、股浅动脉下段逆行经单弯导管导出（见图2）。取4 mm×100 mm球囊扩张股浅动脉、腘动脉闭塞段，造影复查见有股浅动脉夹层形成，取6 mm×100 mm支架覆盖股浅动脉，造影复查（见图3），拔出导管，固定动脉鞘。患者术后肢体血运明显改善，皮温升高，皮色红，超声多普勒听诊腓动脉搏动可闻及，术后右侧ABI提高到0.75。患者术后1个月创口愈合良好。

例2：患者，男，62岁，高血压病史3年，因左下肢间歇性跛行2年，加重半月，步行200 m即可出现，伴左足底发冷，发白，麻木，诊为左下肢动脉硬化闭塞症、双下肢静脉慢性功能不全于2011年6月16入院。专科检查：双下肢等长等粗，发冷，发白，左下肢毛细血管充盈时间延长，动脉搏动情况：左股++，左腘-，左胫后-，左足背-，右股++，右腘++，右胫后++，右足背-。双下肢静脉增粗迂曲，散在色素沉着。下肢动脉彩超提示：左下肢动脉硬化闭塞。下肢CT动脉造影示：左股动脉中上段闭塞伴侧支建立，右侧胫前动脉中远段显示不清，腹主动脉、两侧股动脉下段、右侧腘动脉及小腿动脉管壁钙化。术前ABI：左侧0.48，右1.08。手术过程：右股动脉穿刺，置入6F导管鞘，置入5F猪尾巴导管，行双下肢动脉造影示：左股浅动脉及腘动脉上段完全闭塞（见图4），左胫前动脉、腓动脉闭塞。将导管配合导丝进入左股浅动脉，交换6F长鞘，肝素化后将导丝尝试越过股浅动脉闭塞段未能成功，造影显示导丝远端位于腘动脉假腔。左胫后动脉“冒烟”式造影下穿刺成功，0.014”导丝逆行经股总动脉单弯导管导出（见图5）。取5 mm×80 mm球囊扩张股浅动脉闭塞段，造影复查见有夹层形成，取6 mm×120 mm、6 mm×120 mm、6 mm×80 mm支架依次覆盖腘动脉及股浅动脉，造影复查（见图6），拔出导管，固定动脉鞘。患者术后肢体血运明显改善，皮温升高，皮色红，胫后动脉搏动可及，术后左侧ABI为1.13。术后1周患者下肢间歇性跛行间距增加至1000 m以上，下肢缺血症状完全消失。

图1 下肢动脉造影图示右股浅动脉中下段、腘动脉上段闭塞

图2 逆行穿刺右腓动脉后，0.018”导丝经单弯导管导出建立介入手术径路

图3 下肢动脉术后造影图示通畅的右股浅、右腘动脉

图4 下肢动脉造影图示左股浅动脉及腘动脉上段完全闭塞

图5 经左胫后动脉穿刺成功后0.014”导丝尝试逆行经单弯导管导出

图6 下肢动脉术后造影图示通畅的左股浅、左腘动脉

2 讨论

导引钢丝能否通过狭窄闭塞段的动脉是经皮动脉球囊扩张（PTA）及支架植入的先决条件，而闭塞段开通成功的关键在于熟悉下肢动脉的解剖走向，保证导引导丝行走于股浅及腘动脉真腔内，尽量避免导丝走行在动脉内膜下或血管外。临床常规血管内介入治疗入路的选择是经对侧股动脉逆行穿刺后顺行进入患侧股浅动脉，但因患侧股浅动脉起始部闭塞或严重复杂的长段硬化闭塞，而导致经对侧股动脉顺行开通失败病例并不少见。闭塞段较长时，导丝通过阻力大，难以通过闭塞段，尤其是闭塞段近端平分叉部，导丝易滑入分支血管而难以进入闭塞段，特别是股、腘及小腿动脉闭塞。或闭塞远端缺乏良好的流出道，导丝导管始终不能贯穿血管闭塞段或虽已越过血管闭塞段，但仍在内膜下夹道中难以进入动脉真腔[1]。

以上2例患者由于上述原因从对侧股动脉穿刺后，导丝顺行穿越股浅动脉未能成功，导丝远端分别位于膝下动脉夹层、腘动脉假腔。此2例手术最后选择了在闭塞段动脉的远端入路。根据患者的具体情况，患者1经腓动脉，患者2经胫后动脉进行逆行穿刺，逆行导丝顺利进入真腔、导入股动脉后用单弯导管将逆行导丝导出体外，建立了导丝通路，再沿导丝经顺行手术径路的动脉鞘对闭塞段血管进行PTA和内支架置入，手术均获成功。术后患者恢复良好，下肢血运明显改善，皮温升高，皮色恢复正常，足背动脉搏动可及，ABI分别由术前0.39、0.48提高到术后0.75、1.13。

2例患者顺行入路闭塞再通失败的主要原因是顺行入路导丝找不到再通的切入点，因而不能贯通整个血管闭塞段。由小腿远端动脉穿刺入路能准确找到再通的切入点，导丝头端方向可控性强，可避免进入分叉小动脉，且血管走行较直，可顺利穿过血管闭塞段进入股浅动脉内[2]。顺行开通受阻情况下，逆行开通往往可以非常顺利，除上述原因外，推测和闭塞段两侧血栓形成先后有关，近端血栓可能形成早，质较硬，且在其基础上远端血栓形成，逆行开通过程即是从软到硬的过程，所以较易[3]。

总之，确保通过闭塞段的导丝回到血管真腔是手术成功的关键。根据患者的个体情况灵活应用介入操作技术，对于下肢动脉完全闭塞或股浅动脉长段闭塞的患者顺行入路开通闭塞段受阻时，可尝试经小腿动脉逆行穿刺入路，建立导丝通道，此种方法较顺行开通成功机会大。这不仅提供了一种新的介入方法，弥补了传统介入手术方式的不足，还扩大了介入治疗的适应证，提高了介入治疗的成功率。

[1] 胡何节,邓福生,王晓天,等.血管腔内介入治疗长段下肢动脉硬化闭塞症[J].医学研究杂志,2010, 39(1):106-108.

[2] 张希全,李长海,潘晓琳,等.血管腔内多种介入技术个体化联合治疗周围动脉闭塞性疾病(附736例病例分析) [J].当代医学,2010,16(23):391-396.

[3] 刘兆玉,畅智慧,卢再鸣,等.股腘动脉双入路技术在长段股浅动脉闭塞介入治疗中的应用[J].中国临床医学影像杂志,2009,20(11):842-844.