无痛肠镜麻醉中不同给药方法对呼吸和循环的影响*

白 虹，李 飞， 靳三庆， 文 依，李欣洋， 康 亮

(中山大学附属第六医院麻醉科，广东 广州 510655)

丙泊酚静脉麻醉广泛应用于肠镜检查，但多数情况下均按公斤体重给药[1]，造成较高的并发症发生率[2]。我们假设滴定麻醉用于无痛肠镜检查可以提供快速舒适的麻醉，并减少并发症的发生率。本文旨在对比滴定麻醉(以达到某一目标为麻醉终点)和传统麻醉方法(按公斤体重给药)用于无痛肠镜时对呼吸循环的影响，同时评估不同的麻醉诱导终点在无痛肠镜中的应用。

材料和方法

1 对象

选择肠镜检查患者90例，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级 I－II级，年龄 18～60岁，体重指数(body mass index，BMI)18 ～30 kg/m2，随机分成3组:改良警觉/镇静评分(modified observer’s assessment of a-lert/sedation，MOAA/S)组(M组)、睫毛反射消失组(E组)和对照组(C组)，每组30例。排除对研究有影响的严重并存疾病患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

2 方法

术前常规禁食禁饮，入室后接麻醉监护仪，开放上肢静脉并连接静脉注射泵，鼻导管给氧2 L·min－1。M组和E组为滴定麻醉组，麻醉诱导以注射泵匀速(1 mg·kg－1·min－1)静脉泵注 1%丙泊酚，每 20 s评估 1次，分别以MOAA/S评分达1分或睫毛反射消失为诱导终点，两组患者麻醉维持均用丙泊酚4 mg·kg－1·h－1静脉泵注，病人出现肢体运动等情况，上调背景流量1 mg·kg－1·h－1，同时单次丙泊酚20 mg iv。C组采用传统给药方式，以2 mg·kg－1缓慢iv诱导麻醉，维持根据患者体动等情况适当追加丙泊酚，诱导和维持均以人工给药。3组患者在肠镜检查过程中出现低血压(血压下降幅度超过基础值的30%)时，多巴胺2 mg iv;心率小于50 min－1，阿托品0.5 mg iv;出现呼吸抑制[脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)＜92%持续时间超过30 s]，予托下颌，仍不能改善时面罩辅助通气。

3 监测指标

记录呼吸抑制和低血压的发生例数。记录患者诱导前1 min(Tb)，诱导终点即刻(Ti)，置入肠镜后即时(T0)，置入肠镜后 1、3、5 min(T1、T3、T5)和苏醒时(Tr)的平均血压(mean blood pressure，MBP)、心率(heart rate，HR)和 SpO2。记录苏醒时间(停药至呼之睁眼的时间)，以及麻醉期间的不良反应，包括恶心、呕吐、躁动等。

4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件，计数资料用χ2检验，计量资料用均数±标准差()表示，均数比较采用One－way ANOVA和Bonferroni法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般情况

共入组79例病人，C组因诱导后循环、呼吸抑制发生率高，完成19例后终止，其余两组均完成30例。3组病人年龄、身高、体重及性别比例无显著差异(P＞0.05)。

2 呼吸循环等情况

M组低血压和呼吸抑制发生例数较C组少(P＜0.05)，总并发症发生率C组较M组和E组高(P＜0.05)，见表1。

表1 3组病人并发症发生情况Table1.Complications of patients among the three groups

3 血流动力学、SpO2变化趋势及苏醒情况

3组病人MBP在Ti及T0两个时点，均较Tb时降低(P＜0.05)。从Tb到Tr病人血压波动和心率波动3组对比差异无统计学意义(P＞0.05)，见图1。3组病人SpO2变化组间无显著差异(P＞0.05)。苏醒时间 M 组(3.8 min±2.2 min)和 E 组(4.4 min±2.7 min)短于 C 组(6.4 min±2.5 min)(P ＜0.05)。

讨 论

肠镜检查过程中，常因为充气及纤维镜推进等刺激引起肠道反射性痉挛而出现难以忍受的腹痛甚至明显绞痛[3]。麻醉下肠镜检查，可以减轻患者焦虑，提高患者的就诊率和和依从性[4]，同时为内镜医生更为有效仔细的检查提供条件。当前大部分麻醉医生在肠镜检查丙泊酚静脉麻醉时仍按照公斤体重给药[1]，易出现较大的呼吸和循环波动。在国内有限的一些研究中，采用睫毛反射消失为无痛肠镜麻醉诱导终点[5]，但没有提出滴定麻醉的概念。滴定麻醉给药方式，关注病人对麻醉药物反应的个体差异，以某一目标为给药终点，不考虑患者的公斤体重，达到目标即停止给药。滴定麻醉已逐渐受到关注并有学者对其进行研究[6]。

本研究中，并发症发生率C组高于M组和E组，提示传统的给药方法有其局限性，容易造成麻醉过深，进而出现呼吸、循环波动，而滴定给药可以为病人带来更为平稳安全的麻醉。本研究发现M组病人严重低血压发生率和呼吸抑制发生率明显小于C组，提示在无痛肠镜以MOAA/S评分为滴定诱导终点更为安全。C组病人苏醒时间较M组及E组延长，提示滴定给药方式较传统给药方式使病人更快苏醒，能提供更加精准的麻醉。

3组病人诱导结束后，血压较基础血压均有不同程度下降(P＜0.05)，但M组和E组病人血压下降幅度很少超过基础值的30%。其血压下降可能与患者在肠镜检查前的紧张、焦虑状态及肠道准备所用泻药致血容量相对不足有关[7];同时丙泊酚具有一定的循环抑制作用。在T0时点，3组病人血压无上升趋势，说明3组诱导剂量丙泊酚所达到的麻醉深度均可以满足肠镜置入。本研究中滴定麻醉的两组病人在诱导后生命征波动及苏醒时间上均无统计学差异，提示MOAA/S评分1分和睫毛反射消失均可以作为滴定肠镜麻醉时的诱导终点。本研究发现M组诱导前后血压波动幅度较E组小，表现为趋势图曲线更为平缓，二者间无显著差异，可能与样本量相对偏小有关。

综上所述，滴定麻醉更适用于无痛肠镜检查，能为患者提供更为平稳的麻醉。

Figure1.Changes of mean blood pressure(MBP;A)and heart rate(HR;B)in patients during anesthesia for painless colonoscopy.Group M(n=30):MOAA/S scale at 1 as the anesthesia induction end point;group E(n=30);disappearance of eyelash reflex as the anesthesia induction end point;group C(n=19):control group.Patients were titrated with continous intravenous infusion of propofol in group M and group E，while patients in group C were treated with intermittent intravenous blous injection of propofol(2 mg/kg).Tb:before anesthesia;Ti:the time whten induction finished;T0:the time when coionoscopy began;Tb:before anesthesia;Ti:the time when induction finished;T0:the time when colonoscopy began;T1，T3，T5:1，3 and 5 min after colonoscopy began，respectively;Tr:the time when patients recovered..*P＜0.05 vs Tb.图1 3组病人平均血压和心率的变化

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